張婷

隨著計劃生育的普及及社會因素的影響，意外妊娠逐漸增多，據(jù)世界衛(wèi)生組織保守性估計每年全世界有2500萬次人工流產(chǎn)術(shù)，我國有1000萬次左右，人工流產(chǎn)術(shù)在婦科手術(shù)中占有重要比率，約70%。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人性化服務(wù)的提高，無痛人工流產(chǎn)術(shù)已廣泛應(yīng)用臨床。然而對于宮頸條件差或孕周較大的患者實施無痛人工流產(chǎn)術(shù)時，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多，從而增加了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。我院自2006年5月至2010年3月對宮頸條件差或孕周較大(10～13周)要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者，均術(shù)前于陰道穹隆放置米索前列醇膠囊聯(lián)合肌內(nèi)注射阿托品，經(jīng)過臨床觀察，效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月至2010年3月我院要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者120例，年齡18～41歲，平均年齡28.2歲，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確定為宮內(nèi)孕，其中孕40～60 d 80例，60～80 d 20例，80～100 d 20例。術(shù)前血常規(guī)及血凝功能指標(biāo)未見異常。

1.2 方法 術(shù)前與患者簽署知請同意書。術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前肌肉注射阿托品(批號:H41025476，海南制藥廠有限公司制藥二廠)0.5 mg。米索前列醇(批號:H20073696，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)50 μg研碎置于空心膠囊備用。先行陰道檢查，了解宮頸硬度、宮頸管長度及子宮大小和位置，然后用新潔爾滅(1∶1000)陰道沖洗消毒，再用碘酒、乙醇消毒宮頸，將裝有米索前列醇的膠囊置于陰道穹隆，患者靜臥10 min。2 h后再行陰道檢查，了解宮頸硬度及宮頸長度，若宮頸變軟，宮口擴張至能通過吸管或鉗刮所用的刮匙，則肌肉注射阿托品0.5 mg。連接心電檢測儀，監(jiān)測血氧飽和度、血壓和心率，靜脈注射異丙酚，患者意識消失(睫毛反射消失，呼之無應(yīng)答)時，術(shù)者開始用吸管吸宮或直接用卵圓鉗夾取宮腔內(nèi)容物。若宮頸口未擴張至所需的要求，則繼續(xù)放置米索前列醇(50 μg)膠囊，2 h后檢查宮頸擴張情況，根據(jù)宮頸擴張情況可重復(fù)給藥，直至宮口擴張至所需的要求。記錄擴宮棒的使用情況、術(shù)中出血量、開始吸宮到手術(shù)完畢所用時間、患者清醒時間以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 孕40～60 d宮頸條件較差的80例患者通過陰道穹隆放置米索前列醇膠囊1或2次后，宮口便擴張至能通6～7號吸管，不用擴宮棒擴宮口可直接吸宮;孕60～80 d的20例患者通過陰道放置米索前列醇膠囊2或3次，宮口便能通7～8號吸管直接吸宮，無需用擴宮棒擴宮口;孕80～100 d的20例患者通過陰道放置米索前列醇膠囊3或4次，均可直接吸宮或鉗刮術(shù)，無需用擴宮棒擴宮口。

2.2 120例患者均未使用擴宮棒，術(shù)中出血量4～20 ml，平均10 ml，開始吸宮到手術(shù)完畢的時間為1～5 min，患者清醒時間為5～10 min，清醒后未主訴有痛苦經(jīng)歷?；颊呔闯霈F(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，有2例患者有輕微腹瀉，均短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)是在妊娠12周以內(nèi)，用人工的方法終止妊娠［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，無痛人工流產(chǎn)術(shù)逐漸成為人工流產(chǎn)的主流。無痛人工流產(chǎn)術(shù)要求起效快、鎮(zhèn)痛充分、安全、蘇醒快、并發(fā)癥少［2］。目前無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉藥首選丙泊酚。丙泊酚為烷基類藥物，為短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物維持鎮(zhèn)靜催眠作用，具有誘導(dǎo)迅速、麻醉維持易于控制、代謝快、體內(nèi)無蓄積、毒性小、恢復(fù)迅速等優(yōu)點。已較多的用于麻醉誘導(dǎo)和小手術(shù)的麻醉［3］。麻醉維持時間約10 min，適用于人工流產(chǎn)術(shù)時間不超過5 min的患者。

人工流產(chǎn)術(shù)中最關(guān)鍵的一步是擴張宮口，宮口擴張困難時，在麻醉狀態(tài)下強制性機械擴宮可能會有宮頸裂傷、子宮穿孔的危險，甚至可因擴宮時刺激宮頸引起迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征［4］，故宮口擴張的快慢是人工流產(chǎn)的關(guān)鍵。米索前列醇是前列腺素E1類似物，能特異作用于子宮頸和子宮，其作用機制是刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放［5－7］，使子宮頸軟化，宮頸明顯擴張并能增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力升高引起子宮收縮，是目前已知最強的子宮收縮藥物［8］。給藥后30 min達(dá)高峰，藥物半衰期達(dá)90 min，作用時間長［9］，可直接作用于陰道黏膜，使宮頸纖維組織軟化，達(dá)到藥物擴張宮口的目的，妊娠時間越長對其越敏感。此外米索前列醇通過增加子宮肌細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞游離鈣離子濃度增加，使子宮壓力增加從而達(dá)到子宮收縮。它還可以促使縮宮素的產(chǎn)生和分泌，協(xié)同作用于子宮，增強子宮的收縮力，促進子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉［10］，使術(shù)中出血減少。米索前列醇主要不良反應(yīng)是引起胃腸道平滑肌收縮，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)潮紅、頭暈、手掌瘙癢等，但多為一過性，持續(xù)時間短，不影響臨床應(yīng)用［11］。藥物直接作用于陰道黏膜，無肝臟首過效應(yīng)，直接作用于靶器官，不良反應(yīng)小，患者易于接受。在本研究的120例患者中，宮頸口擴張的有效率100%，縮短擴宮口時間。阿托品為膽堿受體阻斷藥，術(shù)前肌肉注射阿托品能使宮頸平滑肌松馳，宮頸軟化宮口擴張。阿托品可興奮呼吸中樞，減輕迷走神經(jīng)對心臟的抑制，拮抗因丙泊酚引起的呼吸及循環(huán)抑制，從而降低了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。

總之，對于宮頸條件差或孕周較大的(10～13周)患者行無痛人工流產(chǎn)術(shù)時，術(shù)前陰道穹窿放置米索前列醇聯(lián)合肌內(nèi)注阿托品能有效地擴張宮口，縮短宮口擴張時間，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率，值得臨床推廣。

1 傅才英主編.手術(shù)學(xué)全集.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.426-429.

2 楊月紅.丙泊酚與丙泊酚－舒分太尼復(fù)合麻醉用于無痛人工流產(chǎn)的比較.南外科學(xué)雜志，2007，13:87.

3 牛愛琴，曹愛霞.異丙酚聯(lián)合酚酞泥在人工流產(chǎn)中的陣痛效果觀察.中國婦幼保健，2007:22:808-809.

4 翁梨駒.前列醇與引產(chǎn).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18:265.

5 曹玉妹.人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米索前列醇的臨床觀察.現(xiàn)代中醫(yī)藥結(jié)合雜志，2003，12:34.

6 李春紅.米索前列唇在擴張宮頸中的應(yīng)用.現(xiàn)代中醫(yī)藥綜合雜志，2003，12:727.

7 羅春林.米索前列醇用于人工流產(chǎn)術(shù)擴宮頸的療效觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，4:104.

8 彭永排，董風(fēng)玉.米索前列醇在人工流產(chǎn)的應(yīng)用.國際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生導(dǎo)報，2003，9:59-60.

9 王守軍，王曉娟:米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察.護理研究，2006，20:147-148.

10 曹正英.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)出血的臨床觀察.新鄉(xiāng)學(xué)院學(xué)報，2008，24:517-518.

11 辛艷飛，徐潘生，陳云祥，等.米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥安全性評價.毒理學(xué)雜志，2007，21:428-429.