趙玉英 汝磊生 李俊峽 王冬梅 孫家安 彭育紅 張莉

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，具有術(shù)后患者可以早期活動(dòng)、出血并發(fā)癥少、易于壓迫止血等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在已被廣泛接受，但是由于橈動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈自身的解剖特點(diǎn)，決定了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影有一定的局限性，包括穿刺失敗、橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈變異扭曲、發(fā)育細(xì)小等使得經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行進(jìn)困難甚至導(dǎo)致操作失敗及出現(xiàn)局部血腫等并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中我們應(yīng)用PTCA指引導(dǎo)絲處理因橈動(dòng)脈痙攣和或橈動(dòng)脈嚴(yán)重解剖變異引起的橈動(dòng)脈入路行進(jìn)困難病例，獲得成功，避免了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑操作失敗及局部血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，具有臨床實(shí)用性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年1月在我院行橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影和(或)介入治療術(shù)的病例中，Allen試驗(yàn)陽性，應(yīng)用常規(guī)指引導(dǎo)絲或?qū)Ч苄羞M(jìn)困難而行橈動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈造影的病例中常規(guī)指引導(dǎo)絲通過失敗的患者1380例。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查:患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉橈骨莖突上方1 cm處，應(yīng)用Cordis公司橈動(dòng)脈穿刺套裝(21G穿刺針、0.021直導(dǎo)絲及11 cm 6 F動(dòng)脈鞘管)穿刺橈動(dòng)脈成功后，置入直導(dǎo)絲，手術(shù)刀片開皮后沿導(dǎo)絲置人6F動(dòng)脈鞘管，沿側(cè)管注入硝酸甘油200 μg和普通肝素3000 U，如需進(jìn)一步介入治療補(bǔ)充肝素至總量為100 U/kg。

1.2.2 導(dǎo)管導(dǎo)絲行進(jìn):所有病例起初在泥鰍導(dǎo)絲(親水涂層，長260 cm，直徑0.035 inch，Terumo，日本)指引下應(yīng)用 5F 造影導(dǎo)管，如果泥鰍導(dǎo)絲前進(jìn)困難或遇阻力，經(jīng)造影導(dǎo)管推注5～10 ml以0.9%氯化鈉溶液按1∶1比例稀釋后的造影劑行橈動(dòng)脈和/或上肢動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)血管解剖形態(tài)，在造影路途的指導(dǎo)下繼續(xù)嘗試泥鰍導(dǎo)絲通過。如果不成功，則更換PTCA導(dǎo)絲(BMW或NS導(dǎo)絲)，在X線透視或接Y閥在注射造影劑指導(dǎo)下通過痙攣、狹窄、高度扭曲或發(fā)育細(xì)小的橈動(dòng)脈至鎖骨下動(dòng)脈，造影導(dǎo)管沿PTCA導(dǎo)絲前行至鎖骨下動(dòng)脈，然后交換為泥鰍導(dǎo)絲，完成冠狀動(dòng)脈造影。如果導(dǎo)絲通過后造影導(dǎo)管推進(jìn)困難，則改為股動(dòng)脈入徑完成冠狀動(dòng)脈造影。

1.2.3 操作后處理:術(shù)畢經(jīng)導(dǎo)管重復(fù)橈動(dòng)脈和(或)上肢動(dòng)脈造影，原狹窄解除判斷為血管痙攣，原狹窄程度同術(shù)前判斷為血管狹窄，并觀察局部血管并發(fā)癥。之后拔除鞘管，以橈動(dòng)脈止血器壓迫止血。術(shù)后2 h減壓，4～6 h解除包扎。

2 結(jié)果

1380例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影的病例中行橈動(dòng)脈和(或)上肢動(dòng)脈造影病例48例(3.5%)，進(jìn)一步嘗試泥鰍導(dǎo)絲推進(jìn)成功22例，失敗26例(1.9%)。26例泥鰍導(dǎo)絲失敗患者中，男17例，女9例;年齡42～74歲，平均年齡(56±12)歲，橈動(dòng)脈近心段端、肱動(dòng)脈遠(yuǎn)心端嚴(yán)重扭曲14例(其中合并橈動(dòng)脈痙攣9例)，單純橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣或狹窄7例，橈動(dòng)脈環(huán)3例，橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小2例。在PTCA導(dǎo)絲導(dǎo)引下成功完成冠狀動(dòng)脈造影25例，1例橈動(dòng)脈環(huán)病例，PTCA導(dǎo)絲通過后造影導(dǎo)管不能通過改為股動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影。25例中單純冠狀動(dòng)脈造影13例，PCI病例12例。介入操作完成后復(fù)查上肢血管造影，局部血管內(nèi)膜不光滑4例，局部造影劑外滲2例。

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影操作失敗率大約在1% ～5%［1］，排除學(xué)習(xí)曲線的因素，操作失敗的原因主要與橈動(dòng)脈痙攣及血管解剖變異有關(guān)。本研究中報(bào)道的1.9%發(fā)生率稍低于文獻(xiàn)報(bào)道的2.4%，考慮可能與我們經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，與普通J頭導(dǎo)絲相比進(jìn)一步提高了橈動(dòng)脈通過率有關(guān)。

橈動(dòng)脈容易發(fā)生痙攣。有學(xué)者將維拉帕米、硝酸鹽類藥物和利多卡因進(jìn)行不同的聯(lián)合應(yīng)用來防治橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生并取得了一定的效果，但橈動(dòng)脈痙攣仍時(shí)有發(fā)生，也是影響經(jīng)橈動(dòng)脈入路手術(shù)是否成功的重要因素［2］。除消緊張情緒等心理因素外，藥物在預(yù)防和治療橈動(dòng)脈痙攣中發(fā)揮重要作用，但即使使用了藥物仍有部分患者發(fā)生嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣［3］，只能改穿刺股動(dòng)脈。本研究中術(shù)前常規(guī)給與硝酸甘油，仍有16例患者出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣，考慮與同時(shí)并存血管畸形、泥鰍導(dǎo)絲多次反復(fù)試圖通過，造成局部血管損傷引起血管痙攣。

橈動(dòng)脈環(huán)也是導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈造影操作失敗的原因之一，有研究報(bào)道術(shù)前應(yīng)用二維超聲檢查橈動(dòng)脈前臂動(dòng)脈可以識(shí)別和排除約5%的前臂血管畸形如橈尺動(dòng)脈環(huán)和橈動(dòng)脈發(fā)育不良［4］。也有文獻(xiàn)應(yīng)用超滑導(dǎo)絲和操作經(jīng)驗(yàn)成功通過橈動(dòng)脈環(huán)完成操作［5］。我們中心也有應(yīng)用超滑泥鰍導(dǎo)絲通過嚴(yán)重扭曲或成環(huán)的橈動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)但非本研究強(qiáng)調(diào)的中心內(nèi)容。本研究提示在常規(guī)導(dǎo)絲推送受阻時(shí)趁早行橈動(dòng)脈或上肢動(dòng)脈造影，可以幫助醫(yī)生正確識(shí)別血管畸形類型，避免不適當(dāng)操作造成局部血管夾層或穿孔。

相比于0.035 inchi泥鰍導(dǎo)絲，0.014 inch PTCA 導(dǎo)絲，直徑細(xì)，頭端柔軟，容易通過極度扭曲或嚴(yán)重痙攣的橈動(dòng)脈，具有良好的操控性，而且應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲可以連接Y接頭隨時(shí)注射造影劑提供路標(biāo)。及時(shí)識(shí)別扭曲血管的主支血管避免誤入走行相對(duì)較直的小動(dòng)脈小動(dòng)脈。本研究中26例泥鰍導(dǎo)絲不能通過的患者，PTCA導(dǎo)絲全部通過，提高了操作成功率，但PTCA導(dǎo)絲也可造成內(nèi)膜下夾層和血管穿孔尤其是進(jìn)入肌肉間的橈動(dòng)脈小分支，本研究病例中有兩次造影發(fā)現(xiàn)少量造影劑外滲，經(jīng)局部加壓包扎后患者耐受良好，未停止肝素和阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷以及血小板Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑的使用。因此仍需強(qiáng)調(diào)在操作導(dǎo)絲時(shí)全程透視，動(dòng)作輕柔，必要時(shí)推造影劑指示方向。

成功通過的PTCA導(dǎo)絲和隨之推送的造影導(dǎo)管可以將嚴(yán)重扭曲的橈動(dòng)脈及橈動(dòng)脈環(huán)拉直。本研究病例中嚴(yán)重扭曲病變和橈動(dòng)脈環(huán)病變共15例，除1例導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈環(huán)不能將血管拉直至造影導(dǎo)管不能通過外，其余病例中PTCA導(dǎo)絲均將病變相對(duì)拉直，造影導(dǎo)管通過畸形部位，成功完成操作。但是部分患者局部仍會(huì)有疼痛不適的癥狀，此時(shí)仍需密切觀察局部是否有出血，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)畢復(fù)查橈動(dòng)脈造影。及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的血管并發(fā)癥。本研究中26例患者均進(jìn)行了術(shù)后橈動(dòng)脈造影

PTCA導(dǎo)絲雖然有良好的操控性，但在同時(shí)并存鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈及升主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲的病例中，因其缺乏足夠的支撐力會(huì)導(dǎo)致部分病例導(dǎo)絲及導(dǎo)管均不能到達(dá)升主動(dòng)脈根部，但是PTCA導(dǎo)絲幫助造影導(dǎo)管通過復(fù)雜的橈動(dòng)脈畸形后再交換為泥鰍導(dǎo)絲或普通J頭導(dǎo)絲增加支撐力，幫助造影導(dǎo)管到達(dá)升主動(dòng)脈根部完成冠狀動(dòng)脈造影。

本研究中提供的病例均為常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)失敗后應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲，大部分均成功完成了操作，僅有1例改為股動(dòng)脈入徑。初步證明該方法安全可行。

但應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲明顯增加了醫(yī)療費(fèi)用。因此尤其適用于應(yīng)用抗痙攣藥物仍不緩解，又特別不適合改穿刺股動(dòng)脈患者如不能耐受臥床制動(dòng)者，腰部疾病患者、潛在心衰風(fēng)險(xiǎn)者、因髖關(guān)節(jié)疾病不能暴露股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)或股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈閉塞、嚴(yán)重扭曲、狹窄使指引導(dǎo)管不能從股動(dòng)脈徑路者股動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄閉塞者、超肥胖，壓迫股動(dòng)脈有出血風(fēng)險(xiǎn)者。

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