趙桂君 高明月

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的任何部位著床［1］，孕囊一旦破裂，將引起腹腔內(nèi)大出血，是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥。腹腔鏡手術(shù)是近年治療異位妊娠的主要方法。本院2005年1月至2009月9月采用腹腔鏡治療異位妊娠260例，收到滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 異位妊娠患者260例，年齡18～46歲，主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)，腹痛，陰道不規(guī)則流血，少數(shù)患者陰道有蛻膜排出，未孕型112例，有剖腹手術(shù)史31例，無明顯停經(jīng)史8例，失血性休克24例，其他均有不同程度腹痛。260例術(shù)前尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均陽性，B超宮內(nèi)均未見孕囊。11例B超未提示附件包塊而有少量盆腔積液，行后穹窿穿刺抽出不凝血。其他附件區(qū)可探及大小不等包塊。術(shù)前行陰道后穹窿或腹穿223例，其中213例穿出不凝血。260例均無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。246例術(shù)前明確診斷，14例高度懷疑者經(jīng)腹腔鏡確診。

1.2 方法 使用奧林帕斯牌腹腔鏡及配套手術(shù)器械，取臍孔外輪上緣為第一穿刺點，切口長10 mm，右麥?zhǔn)宵c及左側(cè)相對應(yīng)點為第二、第三穿刺孔，切口分別為10 mm、5 mm，采用全麻。腹腔鏡下大體檢查盆腔及腹腔臟器，仔細查看子宮、雙輸卵管、卵巢、子宮直腸窩，根據(jù)妊娠部位和患者的生育要求決定所行手術(shù)方式［2］。術(shù)中吸凈盆腹腔凝血塊及積血，符合自家輸血條件者用血液回輸機進行自家輸血。分離粘連，如輸卵管病灶嚴(yán)重或無生育要求者則行輸卵管切除，其步驟為:提起輸卵管傘端，電凝后切斷輸卵管系膜及間質(zhì)部，切斷輸卵管，并完整取出病灶。術(shù)畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，吸凈沖洗液。保留輸卵管者行開窗取胚術(shù)，其步驟為:選擇輸卵管增粗最明顯部位，于輸卵管系膜對側(cè)輸卵管最薄弱處沿輸卵管縱軸切開輸卵管壁，長度依妊娠物大小而定，自輸卵管壁分離妊娠物并取出，輸卵管壁出血點電凝止血。術(shù)后盆腔注入稀釋的5-氟尿嘧啶(5-Fu，0.25 g稀釋到0.9%氯化鈉溶液200 ml)。對有生育要求的患者，術(shù)中同時行輸卵管通液術(shù)，對不通者，可行對側(cè)輸卵管造口術(shù)或成形術(shù)。卵巢妊娠則電切部分卵巢組織，創(chuàng)面電凝止血。腹部3個小切口用4-0可吸收線行皮內(nèi)縫合，無須拆線，外用愛可欣美膚貼。

2 結(jié)果

本組257例在腹腔鏡下明確診斷并完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹3例，1例因為粘連嚴(yán)重，腸管間粘連包裹，第一穿刺點進腹困難，中轉(zhuǎn)開腹時證實腸管間粘連嚴(yán)重，子宮及雙附件暴露困難，考慮腹繭癥［3］，術(shù)中外科醫(yī)師會診共同辨別解剖解構(gòu)，術(shù)中證實為右輸卵管妊娠;急診輸卵管間質(zhì)部妊娠2例，因病灶較大，考慮鏡下電凝止血困難，而行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。260例異位妊娠中輸卵管妊娠256例，卵巢妊娠4例;破裂型118例，流產(chǎn)型142例;保留輸卵管98例，術(shù)中行輸卵管通液39例，同時行對側(cè)輸卵管造口29例，1例輸卵管妊娠術(shù)中同時行卵巢畸胎瘤剔除術(shù);手術(shù)時間20～110 min，平均41 min;盆腔積血及血塊0～3300 ml，術(shù)中出血10～50 ml;自體輸血59例，回輸血量250～1500 ml;住院時間3～7 d，平均 4.5 d。血 β-HCG 術(shù)后隨訪1個月均降至正常。所有病例術(shù)后病理均證實臨床診斷，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡器械的不斷更新和人們使用腹腔鏡技術(shù)的逐步提高以及患者對腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)識和需求，腹腔鏡在診治異位妊娠方面發(fā)揮了重要作用，在某些方面優(yōu)于剖腹手術(shù)。從本文結(jié)果可以得出:(1)腹腔鏡將診斷和治療集于一身，特別對早期HCG弱陽性，B超不能確定附件包塊的不典型異位妊娠，避免了不必要的剖腹手術(shù)，達到早期診斷，早期治療的目的，更有利于實施保守手術(shù)，最大可能保留了患者輸卵管，保留了生育功能和卵巢血運，據(jù)報道，腹腔鏡保守性手術(shù)輸卵管復(fù)通率達94.5%［4］;(2)腹腔鏡手術(shù)對身體創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，切口小美觀，易為患者接受，減少了術(shù)后感染，患者麻醉后恢復(fù)快，不影響腸蠕動，易排氣，患者術(shù)后當(dāng)日可下床活動，術(shù)后恢復(fù)快，明顯縮短了住院時間，本組資料中平均住院天數(shù)4.5 d;(3)腹腔鏡有放大作用，可發(fā)現(xiàn)殘留在輸卵管內(nèi)的微小絨毛，減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生;(4)腹腔鏡術(shù)中可仔細觀察腸管及肝區(qū)的積血情況，更徹底的清除血凝塊，減少術(shù)后粘連，更有效的利用盆腔內(nèi)出血，增加自家輸血的血量;(5)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中直觀了解盆腔及輸卵管通暢情況，術(shù)中對有生育要求的患者同時可行輸卵管通液術(shù)，對對側(cè)輸卵管異常的及時完成輸卵管造口術(shù)或成形術(shù);(6)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后宮內(nèi)受孕率高，可能與腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后粘連少，術(shù)后患者下床活動早有關(guān)，并減少再次異位妊娠的可能。對改善輸卵管的生育機能具有重要意義，為廣大患者所接受?？傊愇蝗焉锏母骨荤R手術(shù)治療具有快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點。對于異位妊娠破裂、失血性休克的患者，主張在積極糾正休克的同時，盡快在全身麻醉下實行腹腔鏡手術(shù)治療，通過氣腹腹內(nèi)壓的形成，阻止小血管繼續(xù)出血且可減少內(nèi)出血，防止休克加深，可在短時間內(nèi)完成止血。只要抗休克到位，手術(shù)醫(yī)師有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧，鏡下行異位灶切除止血手術(shù)治療，同樣是一種安全、可靠的方法。近年我們采取第一穿刺點用10 mm帶有保護鞘的trocar垂直于腹壁進行直接穿刺，此方法優(yōu)于常規(guī)的氣腹針穿刺形成氣腹后再次盲穿刺的方法，減少一次盲穿步驟，進腹速度快，氣腹針穿刺進腹后CO2充氣速度快，縮短充氣時間，在進行異位妊娠手術(shù)時為搶救創(chuàng)造條件。本組資料中有3例出血＞3000 ml，均即刻開通靜脈，術(shù)中及時進行自體輸血，在腹腔鏡下手術(shù)成功。

注意事項:(1)保守性手術(shù)最常見的并發(fā)癥是持續(xù)性異位妊娠(PEP)，是導(dǎo)致其再次治療的主要原因［5］，如術(shù)后β-HCG升高，術(shù)后3 d β-HCG下降＜20%或術(shù)后2周β-HCG下降小于10%，均可診斷PEP［1］，在輸卵管開窗取胚術(shù)時應(yīng)盡可能清除絨毛組織，術(shù)中盆腔內(nèi)可留置稀釋的5-Fu，術(shù)后監(jiān)測血HCG的下降程度，避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。(2)要掌握手術(shù)的適應(yīng)征，對于血壓低于60/30 mm Hg，一般狀況差的患者，可選擇開腹手術(shù);對已明確或高度懷疑輸卵管簡質(zhì)部妊娠的患者，可采取開腹手術(shù)，對要求腹腔鏡手術(shù)治療的輸卵管簡質(zhì)部妊娠的患者，交待術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的可能，術(shù)前備血。(3)術(shù)中可調(diào)整患者的體位，盡量沖洗吸凈患者腸間及肝區(qū)的積血，利用血液進行自體回輸，糾正休克狀態(tài)及貧血并可減少盆腹腔間的粘連。(4)極早期異位妊娠未發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)改變時，腹腔鏡檢查也不能明確診斷，此原因所致的輸卵管妊娠腹腔鏡漏診率可達3% ～4%［6］，對B超未及明顯包塊，同時后穹窿未穿出不凝血者，可嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測B超及β-HCG，待探查指征進一步明確后手術(shù)，以減少二次手術(shù)可能。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.105，110.

2 林金芳，馮瓚沖，丁愛華，等主編.實用婦科內(nèi)鏡學(xué).第1版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001.194-208.

3 楊建芬，李寧，黎介壽.原發(fā)性腹繭癥的診斷與治療.中華外科雜志，2005，43:561-563.

4 華克勤，金福明，李斌，等.電視腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33:627.

5 新宇，石一復(fù).持續(xù)性異位妊娠.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1999，26:150.

6 賴玉姣，徐巧霖，張俊嬌.輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)101例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5:194-195.