田麗華 蘇彥果

例1，女，70歲。主因右手顫抖、四肢僵硬1個(gè)月，臥床1 d于2010年2月11日入我院。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、心肌梗死，半年前患腦梗死遺留飲水嗆咳，吞咽困難，雙下肢力弱，生活可自理。服用胃復(fù)安五十余天史，查體:T 36.3℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 165/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音粗，基肺底可聞及少許濕羅音，心率102次/min，律不齊可聞及早搏7～8次/min，心音低鈍。腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng):神清語利，面部表情少，雙眼動(dòng)充分無眼震，雙鼻唇溝等存，伸舌左偏，咽反射存在，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力呈齒輪樣增高，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力明顯增高，以右下肢為著，雙上肢姿勢(shì)性震顫，生理反射減弱，左側(cè)巴氏征(±)，右側(cè)巴氏征(－)。頭顱MRI示:左丘腦，右側(cè)橋腦軟化灶形成，并周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生。診斷:藥源性帕金森綜合征，胃復(fù)安過量，陳舊性腦梗死，立即停用胃復(fù)安，并給予對(duì)癥治療，3 d后癥狀減輕，5 d后在一人扶持下已能行走，吞咽困難亦減輕，在床上可自行翻身。

例2，男，76歲。主因漸四肢僵硬活動(dòng)困難，吞咽困難2個(gè)月，生活不能自理半個(gè)月而于2009年9月3日入我院。既往有冠心病，慢性心功能不全史。入院前2個(gè)月余曾服用胃復(fù)安10 d。查體:BP 130/70 mm Hg，雙肺呼吸音清，心率68次/min，律齊，腹部未見異常，雙下肢輕度指凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng):神清，語言單調(diào)，面具臉，小步，擦地而行，下頜不自主歪斜，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力增高，腱反射減弱，深淺感覺正常存在，病理征未引出。頭顱MRI示:側(cè)腦室系統(tǒng)周圍白質(zhì)脫髓鞘改變。診斷:藥源性帕金森綜合征，胃復(fù)安過量，立即停用胃復(fù)安，并給予口服安坦1 mg，3次/d治療，3 d后癥狀減輕，生活可自理。

例3，男，75歲。主因漸四肢僵硬，不能下床活動(dòng)6 d于2010年5月20日入我院老年病科。既往有冠心病，慢性心功能不全史。查體:BP 120/70 mm Hg，被動(dòng)臥位，雙肺呼吸音清，心率68次/min，律齊，腹部未見異常，雙下肢輕度指凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng):神清語利，面部表情少，小步，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙上肢肌力Ⅴ－級(jí)，肌張力呈齒輪樣增高，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力增高，腱反射減弱，深淺感覺正常存在，雙上肢可見姿勢(shì)性震顫，病理征未引出。頭顱MRI示:側(cè)腦室系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘灶。追問病史入院前因惡心嘔吐肌注胃復(fù)安5 d。診斷:藥源性帕金森綜合征，胃復(fù)安過量，立即停用胃復(fù)安，并給予口服安坦2 mg，3次/d治療，2 d后身體僵硬感減輕，仍不能下床活動(dòng)。

討論 藥源性帕金森綜合征(DIP)是過量服用藥物引起的與原發(fā)性帕金森病癥狀和體征相似的一組綜合征。我院收治的使用胃復(fù)安后出現(xiàn)DIP 3例患者報(bào)告如下。DIP是指除特發(fā)性帕金森病以外的各種原因引起的類似帕金森病表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。DIP在癥狀學(xué)方面酷似原發(fā)性帕金森病，注意以下區(qū)別:前者起病急、病程進(jìn)展較快，常以周、月為單位加重;為雙側(cè)對(duì)稱的姿勢(shì)性或靜止性震顫;對(duì)左旋多巴反應(yīng)不敏感;停用可引起DIP的藥物癥狀在數(shù)周至數(shù)月緩解［1，2］。本文報(bào)道的3例DIP患者為服用胃復(fù)安引起的，且年齡較大，70歲以上，均為用藥數(shù)日至十幾日出現(xiàn)癥狀，病情漸加重。胃復(fù)安為紋狀體多馬胺(DA)拮抗劑，具有阻斷中樞受體的作用，當(dāng)其用量過高時(shí)阻斷了中樞DA受體，使DA功能受到抑制，而乙酰膽堿的作用相對(duì)增強(qiáng)，臨床報(bào)道以姿勢(shì)性或靜止性震顫多見。本文例1和例3便以肢體僵硬活動(dòng)減少為主甚至不能活動(dòng)，臥床。應(yīng)引起各位臨床醫(yī)生重視。DIP與誘因藥物劑量有關(guān)［3］。臨床如需用止吐藥時(shí)可以外周DA受體阻斷劑多潘立酮(嗎丁啉)替代胃復(fù)安，以避免DIP的發(fā)生。一旦發(fā)生確診，應(yīng)及早停藥。通常情況下停用數(shù)天至數(shù)周開始改善，少數(shù)需更長(zhǎng)時(shí)間，部分自然恢復(fù)較慢的病例，則相應(yīng)給予抗帕金森藥物，但盡量避免應(yīng)用左旋多巴，以DA激動(dòng)劑為首選，部分病例服用β-受體阻滯劑心得安可能有效［4］。傳統(tǒng)認(rèn)為DIP是可逆的，但有一些患者停藥后癥狀持續(xù)存在。有文獻(xiàn)報(bào)道至少10%的DIP患者停藥后帕金森的表現(xiàn)會(huì)持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展［5］。所以正確認(rèn)識(shí)DIP的臨床特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早期給予恰當(dāng)處理對(duì)DIP的防治非常重要。

1 Tandon R，Belmaker RH，Gattaz WF，et al.World psychiatric association pharmacopsychiatry seetion statement on comparative effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia.Schizophr Res，2008，100:20-38.

2 Smith LA，Cornelius V，Wamock A，et al.Pharmacological interventions for acute bipolar mania:a systematic review of randomized placebo-controlled trials.Bipolar Disord，2007，9:551-560.

3 趙迎春，陳生弟.藥物引起的錐體外系不良反應(yīng).世界臨床醫(yī)藥，2009，30:401-404.

4 Akbostanci MC，Athasoglu EC，Balaban H.Tardive dyskinesia，mild drugingduced dyskinesia，and drug-induced parkinsonism:risk factors and topographic distribution.Acta Neurol Belg，1999，99:176-181.

5 Mena MA，de Yebenes JG.Drug-iduced parkinsonism.Expert Opin Drug Saf，2006，5:759.