張翠珍

孕婦，23歲，已婚，主因孕足月第1胎腹痛2 h未見(jiàn)紅，無(wú)陰道流液而入院。平素月經(jīng)規(guī)則，4～5/28～30 d，末次月經(jīng)2009年5月13日，預(yù)產(chǎn)期2010年2月20日，停經(jīng) 40+d出現(xiàn)擇食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)不規(guī)則陰道出血及腹痛;孕4+個(gè)月始覺(jué)胎動(dòng)至今;孕晚期無(wú)頭痛、頭暈、視物不清等癥狀。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體:T 37℃、P 90次/min、R 22 次/min、BP 120/800 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺檢查無(wú)異常，腹隆如孕足月大小;產(chǎn)科情況:宮高 35 cm，腹圍101 cm，胎位LSA，胎心146次/min，宮縮每4～5分鐘宮縮30 s;PV:未產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸軟，宮口開(kāi)大2 cm，先露臀，位置S-3，骨盆外測(cè)量23-25-21-8.0 cm。B超示:胎兒臍繞頸3圈，雙頂徑9.4 cm。血液分析、凝血功能、尿液檢查等均正常。初步診斷:(1)宮內(nèi)孕37+6周第一胎LSA臨產(chǎn)。(2)臀位。(3)胎兒臍繞頸3圈。向家屬交待病情，家屬表示理解，要求剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。術(shù)前準(zhǔn)備完畢，查宮縮每3～4分鐘宮縮30～40 s，宮口開(kāi)大3 cm，測(cè)胎心142次/min，在局麻+強(qiáng)化麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn):子宮增大如孕足月大小，下段形成可，先露臀，固定，取子宮下段橫切口約10 cm，破水，羊水清，量400 ml，以臀牽引助娩一女嬰，新生兒外觀無(wú)畸形，臍繞頸4圈，阿氏評(píng)分9分—10分—10分，體重3300 g，宮壁注射縮宮素20 U，胎盤胎膜自娩完整，將子宮托出腹腔，見(jiàn)左側(cè)輸卵管卵巢位于(左側(cè))子宮峽部，近宮頸內(nèi)口水平處，與其相接處可見(jiàn)一實(shí)性肌肉組織，4 cm×5 cm×4 cm，卵巢發(fā)育正常，輸卵管可見(jiàn);右側(cè)輸卵管卵巢發(fā)育正常(殘角子宮)。胎兒及胎盤位于右側(cè)宮腔內(nèi)，宮縮欠佳，持續(xù)出血，急按摩壓迫子宮，縮宮素20 U局部注射，米索前列醇200 μg入肛，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，又給予縮宮素20 U入壺，10 U子宮下段注射，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml，米索前列腺醇200入肛(其間持續(xù)按壓、溫鹽水濕敷子宮)，仍持續(xù)出血，子宮軟袋狀，宮壁薄，尤其是胎盤附著部位;又給予酚磺乙胺、氨甲苯酸、維生素C加10%葡萄糖靜脈滴注，立止血2 kU入壺，效果不佳，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后仍出血不止，再行B-lynch縫合，子宮仍不收縮，且仍可見(jiàn)新鮮血液流出。此時(shí)患者出血量達(dá)2600 ml，心率140 ～150 次/min，血壓90/60 mm Hg，休克指數(shù)大于1.50;明顯貧血貌，面色、口唇蒼白，四肢末端無(wú)血色。向家屬交待病情，因子宮發(fā)育異常，收縮乏力致產(chǎn)后大出血，建議行子宮次全切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。家屬表示理解并簽字，即行子宮次全切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中總出血量 2800 ml，總輸入量4500 ml，包括去白紅細(xì)胞5 U，尿量400 ml。術(shù)后給予抗感染、止血、補(bǔ)液、抗貧血等治療，5 d拆線，痊愈出院。病理回報(bào):殘角子宮。

討論 (1)殘角子宮屬于子宮發(fā)育異常的的一種，為胚胎時(shí)期一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，而另一側(cè)發(fā)育不全形成的;可同時(shí)伴有該側(cè)泌尿道發(fā)育畸形。多數(shù)殘角子宮與對(duì)側(cè)正常宮腔不相通，僅有纖維帶相連。偶亦有兩者間有狹窄通道相通者。檢查時(shí)易誤診為卵巢腫瘤或子宮肌瘤［1］。本病例標(biāo)本:左側(cè)輸卵管殘端與正常宮腔不通，殘角子宮為實(shí)性，4 cm×4 cm×5 cm，無(wú)功能。右側(cè)宮腔內(nèi)膜正常，宮底部薄、軟，胎盤附著部位為紫紅色，少部分肌纖維斷裂，右側(cè)輸卵管殘端與右側(cè)宮腔相通，診斷明確。(2)產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國(guó)孕婦死亡原因的首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2% ～3%［1］。而引起產(chǎn)后出血的首要原因是宮縮乏力占70% ～80%［2］。宮縮乏力的原因一般有:①產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，鎮(zhèn)靜藥過(guò)多，麻醉過(guò)深，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng);②子宮過(guò)度膨脹(羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等);③妊娠合并子宮肌瘤或子宮肌瘤剔除術(shù)后;④子宮肌肉發(fā)育不全(子宮畸形)等。本病例子宮發(fā)育不良、宮壁過(guò)度伸長(zhǎng)(部分肌纖維斷裂)、子宮收縮乏力、宮壁血竇不能正常關(guān)閉而致產(chǎn)后大出血。(3)本病例符合難治性產(chǎn)后大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷和胎盤處理，剖宮產(chǎn)術(shù)中溫鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效;②出血速度快，胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量超過(guò)1500 ml;(3)出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合(1)、(2)或(1)、(3)均可診斷［3］。

由于宮縮乏力產(chǎn)后大出血導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)休克表現(xiàn)，原則上迅速加強(qiáng)宮縮以止血，同時(shí)輸血、糾正休克、擴(kuò)充血容量并抗感染，經(jīng)結(jié)扎子宮動(dòng)脈或(和)B-lynch縫扎等一系列保守治療無(wú)效，出血無(wú)明顯減少者，可考慮行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。正確測(cè)量出血量，快速止血，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，對(duì)預(yù)防不可逆的器質(zhì)性損害(如席漢氏綜合征等)，保證產(chǎn)婦的生命安全是至關(guān)重要的。產(chǎn)后失血性休克，是產(chǎn)后出血的發(fā)展階段，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救是治療成功的關(guān)鍵。熟練掌握產(chǎn)科手術(shù)規(guī)程，準(zhǔn)確診斷和處理產(chǎn)科并發(fā)癥;具備一定的應(yīng)急能力和心理承受能力;加強(qiáng)產(chǎn)科管理，提高全科醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)和協(xié)作精神;嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，輕重緩急，以快速做出正確的治療。

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須謹(jǐn)慎言行，主動(dòng)爭(zhēng)取家屬理解及配合，同時(shí)積極向家屬宣傳與本病有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí);對(duì)患者病情變化、搶救過(guò)程、治療效果及預(yù)后做出恰當(dāng)合理的解釋，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 樂(lè)杰等主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.367，224.

2 Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S.Management of massive postpartumhemorhage by B-Lynch brace J.J Eoll physician Surgpak，2003，13:51.

3 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20:345.