穆春新

不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療進(jìn)展

穆春新

不穩(wěn)定型心絞痛;治療

1 藥物治療

1.1 抗血小板治療 由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂出血、血小板被激活凝聚，是UAP或心肌梗死的重要發(fā)病之一，因此，應(yīng)常規(guī)使用抗血小板藥物，一般首選阿司匹林，急性期300 mg/d、連用3 d、3 d后可減至75～150 mg/d維持。對于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療，使用時應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)白血球或血小板減少應(yīng)立即停藥。

1.2 抗凝血酶治療 目前已有證據(jù)表明，低分子肝素不需血凝監(jiān)測停藥無反跳、使用方便，一般每12小時0.4 ml腹部皮下注射1次，5～7 d為1個療程［1］。低分子肝素的特點除具備普通肝素的藥理作用外，還具有:(1)抗因子Ⅹa與抗因子Ⅰa之比為4∶1～2∶1，很少引起血小板減少，所以不易引起出血傾向。(2)皮下給藥吸收完全，生物利用度超過90%(普通肝素為30%)體內(nèi)存留時間長，半衰期為普通肝素的2～3倍，個體差異小。(3)有更明顯的纖維蛋白溶解作用［2］。

1.3 硝酸脂類藥物 應(yīng)對UAP的治療，目前硝酸酯類的應(yīng)用仍是主要的治療方法。由于其擴(kuò)血管作用，減輕了心臟的前、后負(fù)荷，減少心臟做功和心肌耗氧量，改善了心肌需氧和耗氧的失衡。硝酸酯類還能直接擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣，改善側(cè)支循環(huán)，使缺血性疼痛減輕。據(jù)報道，硝酸酯類還能抑制TXA2合成及ADP和凝血酶介導(dǎo)的血小板聚集。臨床上常用的硝酸酯類制劑有硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯和5-單硝酸異山梨醇酯。先可采用口服制劑，一般建議每隔5 min 1次，共用3次，再用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯持續(xù)靜脈滴注或輸液泵輸注，以10 μg/min 開始，每3 ～5 分鐘增加 10 μg/min，直至癥狀緩解或血壓下降［3，4］。使用硝酸酯類藥物需間歇給藥，防止出現(xiàn)耐藥而使療效減弱。

1.4 β受體阻滯劑及鈣拮抗劑 該類藥物通過減慢心率、降低體循環(huán)血壓、負(fù)性肌力作用而減少心肌耗氧量。心率減慢使舒張期延長，增加心臟灌注，改善缺血心肌氧供需失衡，使胸痛減輕，縮小心肌梗死的面積，減少急性期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。除非有禁忌證，β受體阻滯劑可用于所有UAP患者，也可與硝酸酯類聯(lián)用。以減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生。臨床常用的β受體阻滯劑有美托洛爾，阿替洛爾等，可口服或靜脈應(yīng)用。艾司洛爾是一種快速β受體阻滯劑，可以靜脈使用，安全有效，甚至可用于左心室功能減退的患者。阿羅洛爾兼有β受體和a受體的阻滯作用。陳曉文等［5］用于治療混合型心絞痛，認(rèn)為有顯著的抗心絞痛和抗心肌缺血作用，對并發(fā)高血壓的心絞痛患者尤其適用。鈣拮抗藥治療UAP作用機(jī)制是擴(kuò)張外周血管，降低動脈壓，使外周阻力下降，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量;擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加心肌供血。對變異型心絞痛效果較好。其中硝苯地平可與β受體阻滯劑同服。近年來實驗證明因短效硝苯地平可增加總死亡率和心血管意外事件的危險性，因而臨床上很少使用?？蛇x用長效制劑，如硝苯地平控釋劑、氨氯地、地爾硫等。有報道靜脈應(yīng)用地爾硫治療UAP尤其是硝酸酯藥物治療效果不佳的心絞痛效果較好，有效率94.12%［6］。

1.5 溶栓治療 小劑量尿激酶(UK)與低分子肝素和阿司匹林聯(lián)合治療UAP:方法:UK為0.5 U/kg于60 min內(nèi)靜脈滴注，連續(xù)治療3 d。第1天靜脈滴注UK前1 h靜脈推注低分子肝素30 mg，口服阿司匹林0.3 g，然后低分子肝素1 mg/kg皮下注射，1 次/12 h，共 6 d，阿司匹林 0.3 g，1 次/d，6 d 后改為0.1 g，1次/d。小劑量UK與低分子肝素和阿司匹林聯(lián)合治療發(fā)病急驟的UAP可明顯降低急性心肌梗死和頻發(fā)心絞痛的發(fā)生率［7］。近年有報道在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥取得良好效果［8－10］。另有研究表明重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)對缺血-再灌注心臟具有保護(hù)作用［11］。促紅細(xì)胞生成素具有保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性，能促進(jìn)血管的發(fā)生。在缺血后增加血流。增加缺血細(xì)胞能量和氧的儲備，降低細(xì)胞損傷、抗細(xì)胞凋亡，從而改善心肌功能。

2 UAP的介入治療

UAP的高危組患者(48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛;發(fā)作時ST段下降幅度＞1 mm;持續(xù)時間＞20 min;肌鈣蛋白T或I升高，排除急性心肌梗死)應(yīng)考慮行緊急介入治療［12］。周風(fēng)云等［13］報道;急診介入組(69例)與非急診介入組(35例)相比，高危UAP的急診介入治療可迅速緩解疼痛癥狀，降低30 d總心臟事件發(fā)生率。但劉向儒等［14］通過對27例UAP患者的擇期與立即經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)效果及安全性的觀察顯示，手術(shù)成功率100%，即刻癥狀緩解率96.3%。病情穩(wěn)定后擇期PTCA的6個月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率(18.2%)明顯低于立刻PTCA者的復(fù)發(fā)率(37.5%)，認(rèn)為對UAP患者行PTCA療效肯定，但應(yīng)盡量在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后再行PTCA，對不能控制癥狀者，應(yīng)立即行PTCA。

3 冠狀動脈旁路移植術(shù)

對于經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療療效不佳，經(jīng)冠狀動脈造影確定患者為左冠狀動脈主干病變或彌漫性狹窄病變，不適宜介入性治療的患者，則應(yīng)選擇急診冠狀動脈旁路移植術(shù)，多支病變合并左心功能失調(diào)患者，采用冠狀動脈旁路移植術(shù)血管完全重建者達(dá)82%，故遠(yuǎn)期效果較好。因此，存在左冠狀動脈主干病變或彌漫性狹窄病變的患者，應(yīng)首選冠狀動脈旁路移植術(shù)。

4 高位硬膜外阻滯(HTEA)用于不穩(wěn)定性心絞痛的治療

心絞痛是由于冠狀動脈病變時，冠狀動脈失去對代謝物質(zhì)的舒張反應(yīng)，交感張力使病變冠狀動脈及其遠(yuǎn)端處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致心肌缺血，影響心臟的舒縮功能所致［15］。心絞痛患者的心肌如能恢復(fù)供需平衡是可以重新獲得正常舒縮功能的［16］。HTEA它可覆蓋整個心臟節(jié)段(T1～T5)。其優(yōu)點是:(1)可使嚴(yán)重冠心病患者狹窄冠脈血管的直徑明顯增粗，降低左心室舒張末壓;(2)預(yù)防狹窄后冠狀動脈收縮，使心肌血流向心內(nèi)膜下層及缺血的側(cè)支重新分布;(3)通過神經(jīng)阻滯間接減弱狹窄處的應(yīng)切力，并直接減少兒茶酚胺釋放;(4)減少心肌缺血后頓抑時間和梗死范圍;(5)在心肌缺血發(fā)生自發(fā)性或物理性應(yīng)激時，HTEA能明顯削弱決定心肌氧需的主要因素，維持冠脈灌注壓，減少缺血并改善心功;(6)提高心律失常形成的閾值;(7)心交感神經(jīng)阻滯能緩解疼痛，解除冠脈痙攣和防止血栓形成［17］。有研究結(jié)果顯示:HTEA治療后，心絞痛患者心臟舒縮功能明顯改善，優(yōu)于常規(guī)治療法。可能與其阻滯心臟的交感神經(jīng)，擴(kuò)張粥樣硬化之冠狀動脈及其遠(yuǎn)端和側(cè)支血管，增加缺血區(qū)供血供氧和心內(nèi)、外膜血流比，保護(hù)最易受損的心內(nèi)膜有關(guān)［18，19］。陳國忠等［20］報道，61 例 UAP 患者接受 HTEA 治療后，心絞痛緩解率100%，HTEA 30 min后、24 h、第7天和第14天，血壓、心率雖較HTEA前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。心電圖ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)和 ST壓低值顯著減少;HTEA后14 d檢測血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度較HTEA前明顯下降;心肌供血明顯改善，可能與ET-1濃度下降有關(guān)。另有研究表明，TEA對不穩(wěn)定的冠狀動脈有確切療效，表現(xiàn)為心絞痛緩解時間(數(shù)小時至數(shù)天)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過局麻藥阻滯時間，而且接受治療后的幾天內(nèi)需要注射次數(shù)越來越少。Gramling-Babb等［21，22］對近期心肌梗死及有手術(shù)高危因素的患者用TEA進(jìn)行長期治療，最長達(dá)3年零2個月，生活質(zhì)量得到極大提高。這些患者隨時間的推移需要注射的次數(shù)越來越少，有的甚至因極少應(yīng)用而拔除導(dǎo)管。目前越來越多的醫(yī)生應(yīng)用TEA(作為最后手段)治療不能接受血管重建術(shù)的晚期冠心病心絞痛。然而，TEA對冠心病心絞痛的遠(yuǎn)期療效(隨時間的推移，需要硬膜外注射愈來愈少)提示，TEA可能干擾了冠心病病程的進(jìn)展。隨著研究的進(jìn)一步深入，其機(jī)制將會逐步被闡明。

綜上所述，隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，心絞痛尤其是UAP也隨之增多，且年齡逐漸提前，給患者及家庭造成很大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，提高UAP的診斷治療水平，不僅是內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，近年來已引起醫(yī)學(xué)多學(xué)科的重視;怎樣根據(jù)患者的需要，選擇最佳治療方案是我們追求的真正目標(biāo)。

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R 541.42

A

1002－7386(2011)15－2348－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.15.068

301900 天津市薊縣人民醫(yī)院麻醉科

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是臨床較為常見的急危重癥之一，極易發(fā)展成急性心肌梗死(AMI)甚至猝死。采用各種及時正確治療，常可減少該病發(fā)展至AMI及心性死亡風(fēng)險事件的發(fā)生。本文就近年來UAP的治療進(jìn)展做如下綜述。

2011－04－18)