宋妍 張 春梅 吳長君

頸部淋巴結(jié)較為豐富，是人類重要的免疫器官，頸部淋巴結(jié)病變是臨床較為常見的疾病，鑒別頸部腫大淋巴結(jié)的良惡性對臨床診斷、治療及預(yù)后有重要意義。超聲檢查是頸部淋巴結(jié)病變的首選的檢查方法［1］。二維超聲、彩色多普勒、脈沖多普勒、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、超聲彈性成像、脈沖聲輻射力成像等超聲檢查方法對鑒別及臨床診斷頸部腫大淋巴結(jié)的良惡性有重要幫助。

1 二維超聲的應(yīng)用

二維超聲對頸部腫大淋巴結(jié)良惡性的鑒別主要依據(jù)其長徑(長軸切面上的最大直徑)與短徑(橫軸切面上的最大直徑)的比L/S。正常頸部淋巴結(jié)大小一般在0.5 cm左右，L/S≥2。Takashima等［2］研究發(fā)現(xiàn)以短徑與長徑的比值大于0.55(相當(dāng)于L/S小于1.8)作為淋巴結(jié)惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性和確性分別達到92%、63%和80%。淋巴結(jié)短徑也是鑒別淋巴結(jié)良惡性的重要參考指標(biāo)，Toriyabe等［3］研究發(fā)現(xiàn)71.4%惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑大于1cm，短徑對惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷更有意義。頸部淋巴結(jié)病變的良惡性也可以通過淋巴結(jié)邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、髓質(zhì)等超聲表現(xiàn)鑒別。正常頸部淋巴結(jié)形態(tài)呈橢圓形或豆形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，皮質(zhì)呈均勻低回聲，向心性增寬。頸部淋巴結(jié)良性病變?nèi)绶磻?yīng)增生性淋巴結(jié)及淋巴結(jié)炎，二維超聲常表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，L/S:2.33±0.29，包膜規(guī)則，邊緣光整，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，髓質(zhì)中心型，化膿性炎癥時可見小片狀液性暗區(qū)。淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)常呈串珠樣或多個相互融合成團，L/S:2.1±0.20，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，晚期出現(xiàn)干酪性壞死，液化可出現(xiàn)小片狀液性暗區(qū)。淋巴結(jié)腫瘤二維超聲淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴結(jié)趨于圓形，L/S＜1.8，外形不規(guī)則，可相互融合成團，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，髓質(zhì)和門部變窄或消失［4］。淋巴瘤性淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲減低，回聲越低，提示腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，L/S值的大小也一定程度上反映了淋巴瘤的惡性程度。

2 彩色多普勒超聲的應(yīng)用

彩色血流顯示在良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷中可提供更豐富的信息。正常淋巴結(jié)門部血管纖細，血流速度慢，一般彩色多普勒探測不出淋巴結(jié)內(nèi)部血流，僅在門部可探及均勻細窄的短線樣血流。良性淋巴結(jié)疾病，淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注常增多，血流規(guī)則，血流速度加快，惡性淋巴結(jié)血流速度及阻力指數(shù)較正常淋巴結(jié)及良性病變淋巴結(jié)增高，尤其是血流阻力指數(shù)，良惡性淋巴結(jié)病變有明顯差異［5］。Na等［6］采用 RI≥0.8 作為診斷惡性淋巴結(jié)的指標(biāo)特異性達100% 。有研究將RI≥0.7作為診斷惡性淋巴結(jié)的指標(biāo)，特異性在92%［7］。Wu等［8］通過對淋巴結(jié)的多項超聲檢查指標(biāo)的分析，制定了量化公式:量化值=1×(年齡)+2×(血管指數(shù))+3×(短徑長度)+4×(血管特征)+4×(內(nèi)部回聲)。其中年齡以10年計;當(dāng)血管指數(shù)引入公式時，將測得的實際數(shù)值乘以10;短徑長度采取二分變量，當(dāng)短徑≤1 cm時，定為0，當(dāng)短徑＞1 cm，定為1;當(dāng)淋巴結(jié)無血流信號或者僅淋巴結(jié)門發(fā)現(xiàn)血流信號時，血管特征定為0，其它類型血管特征定為1;當(dāng)內(nèi)部回聲均勻時定為0，不均勻時定為1。量化值≥10時，可診斷淋巴結(jié)為惡性轉(zhuǎn)移性病變。鑒別淋巴結(jié)良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別達到了82.9%、86.2%和 85.0%。

3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，可以清晰看到針道、針尖的位置，有較高的安全性，并且方便、快捷、費用低廉，因此目前被公認為非手術(shù)條件下獲取明確病理組織學(xué)診斷的最佳方法，并且結(jié)合彩色多普勒超聲對血管結(jié)構(gòu)的顯示，可以有效地避免穿刺路徑上的血管的損傷，從而大大減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)一次穿刺成功率93%［10］;普通線陣探頭引導(dǎo)細針穿刺細胞學(xué)檢查對良、惡性病變的診斷準(zhǔn)確率分別為96%，91%［11］。對于高度懷疑惡性腫瘤的頸部淋巴結(jié)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，判斷其良惡性，敏感度96.7%，特異度達100%，病理陽性的病例，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可以代替頸部腫塊的早期切開活檢，為選擇治療方法提供了可靠依據(jù)，并減少了腫瘤切開后種植性轉(zhuǎn)移的可能［12］。

4 超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用

組織硬度是臨床判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的一種重要診斷指標(biāo)。超聲彈性成像作為新興技術(shù)可以評價組織硬度。任新平等［13］將根據(jù)不同顏色將淋巴結(jié)彈性圖分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級病灶區(qū)以綠色為主，綠色區(qū)域占50%～100%。Ⅲ級病灶區(qū)呈雜亂的藍綠相間或病灶區(qū)以藍色為主，藍色區(qū)域占50% ～90%，Ⅳ級病灶區(qū)幾乎為藍色，藍色區(qū)＞90%。以≥Ⅲ級作為判斷淋巴結(jié)惡性的分界線。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彈性分級≥Ⅲ級者占84.62%，淋巴瘤性淋巴結(jié)彈性分級≤Ⅱ級者占76.19%，反應(yīng)性淋巴結(jié)彈性圖分級≤Ⅱ級者占61.29%，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彈性圖分級與反應(yīng)性淋巴結(jié)及淋巴瘤性淋巴結(jié)彈性圖分級有明顯差異性，因此淋巴結(jié)彈性圖分級對鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤性淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)有重要參考價值。根據(jù)顏色的分布形式，將淋巴結(jié)彈性圖分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。Ⅰ型為均勻分布型;Ⅱ型為非均勻規(guī)律型;Ⅲ型為非均勻雜亂型。反應(yīng)性淋巴結(jié)中Ⅰ型占64.52%，淋巴瘤性淋巴結(jié)中Ⅱ型占61.90%，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中Ⅱ型占53.85%，根據(jù)淋巴結(jié)彈性圖分型，反應(yīng)性淋巴結(jié)與淋巴瘤性淋巴結(jié)有明顯差異，因此淋巴結(jié)彈性分型對鑒別反應(yīng)性淋巴結(jié)與淋巴瘤性淋巴結(jié)有重要意義。

5 聲輻射力脈沖成像

聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)是一種新的技術(shù)，可用于對組織的彈性進行檢測及評價。從一個全新的角度反映組織的彈性機械信息，無創(chuàng)性地獲得深部組織的彈性特征。正常淋巴結(jié)組織結(jié)合未被破壞，組織彈性較軟，通常病理情況下淋巴結(jié)組織彈性會發(fā)生變化，惡性淋巴結(jié)病變會造成組織結(jié)構(gòu)顯著改變，從而組織硬度會明顯增加。ARFI技術(shù)是利用聚焦超聲波束的輻射力在深部生物組織局部區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生剪切波用特定的電子系統(tǒng)采集組織內(nèi)剪切波信號，獲得感興趣區(qū)域的低頻減切波的傳播速度(1 m/s的量級)，通過檢測剪切波傳播對組織彈性模量估計，從而將組織彈性量化［14，15］。以此，可應(yīng)用這項技術(shù)，對病變的頸部淋巴結(jié)組織彈性量化，通過組織彈性的模量值，鑒別淋巴結(jié)病變的良惡性。ARFI技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于乳腺、心臟、動脈硬化斑塊以及高強度聚焦超聲、射頻引起的消融區(qū)域的檢測與評估，因此可以應(yīng)用這項技術(shù)對頸部淋巴結(jié)的病變進行組織彈性模量的檢測，從而鑒別淋巴結(jié)病變的良惡性［16］。ARFI技術(shù)在淺表淋巴結(jié)的研究還尚少，ARFI技術(shù)也為超聲技術(shù)鑒別頸部淋巴結(jié)病變的提供了新方向。

超聲檢查不僅具有便捷、經(jīng)濟、可重復(fù)性強的優(yōu)勢，而且對頸部淋巴結(jié)病變的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有著極高的意義，尤其對指導(dǎo)臨床治療和預(yù)測預(yù)后等起著重要作用。但各種疾病因機體本身不同，所處病期不同，各種疾病超聲變現(xiàn)也存在交叉、雷同，給淋巴結(jié)的超聲診斷增加困難，因此要結(jié)合病史、臨床癥狀等方面，做出準(zhǔn)確診斷。

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