韓立民 宓士軍 張遠(yuǎn)成

我院2006年3月至2008年10月，發(fā)生老年患者髖部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)作21例。治療效果滿意，分析臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)和治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡66～87歲，平均年齡72歲。其中股骨頭壞死6例，股骨頸骨折8例，股骨粗隆間骨折4例，髖關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎3例。手術(shù)類型:全髖關(guān)節(jié)置換13例，單髖關(guān)節(jié)置換8例。均采用硬膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電、脈搏。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均90 min;術(shù)中出血300～1 000 ml，平均480 ml;輸血0～800 ml，平均 500 ml。

1.2 同時(shí)患有疾病 冠心病5例，心律失常2例，糖尿病3例，高血壓6例，腦梗死5例，其中12例伴有一種疾病，6例患者伴有兩種疾病，3例伴有三種疾病。所有病例術(shù)前均請(qǐng)相關(guān)科室對(duì)伴有的疾病進(jìn)行會(huì)診處理，做充分的術(shù)前準(zhǔn)備。無精神障礙病史患者，無術(shù)前譫妄發(fā)作史。

1.3 臨床表現(xiàn) 術(shù)后當(dāng)天發(fā)生6例，1～7 d發(fā)生15例，大多發(fā)生在晚間，白天減輕，持續(xù)2～7 d。表現(xiàn)為常急驟起病，有時(shí)可見某些前驅(qū)癥狀，如焦慮、恐懼、失眠、惡夢(mèng)，伴有不同程度幻覺，認(rèn)知障礙，失去自知力，神志不清，煩躁不安，言語錯(cuò)亂，大聲叫喊，甚至躁狂等。患者術(shù)前和術(shù)后發(fā)病時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較:患者術(shù)前血氧飽和度95% ～99%，平均98%;術(shù)后89% ～97%平均92%;肝功、腎功、電解質(zhì)等在手術(shù)前后無顯著差異。

1.4 譫妄的治療 一旦出現(xiàn)高聲亂語，煩躁不安，言語錯(cuò)亂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療基礎(chǔ)性病變，營(yíng)養(yǎng)并精神支持，減少環(huán)境刺激，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥。給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，為控制情緒，可少量應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜藥物，魯米那100 mg肌內(nèi)注射，癥狀不緩解給予口服氟哌啶醇，首選用藥起始劑量2～4 mg/次，2～3次/d，癥狀緩解給予維持1周至癥狀消失。如癥狀加重，逐漸增加至常用量10～40 mg/d，維持劑量4～20 mg/d。使用鎮(zhèn)定劑過程中嚴(yán)密檢測(cè)呼吸，血壓等生命體征。加強(qiáng)護(hù)理和減少周圍環(huán)境對(duì)患者的刺激，尋求家屬的配合。

2 結(jié)果

21例老年患者譫妄癥狀都緩解，沒有譫妄癥狀發(fā)生，復(fù)查肝功、腎功、電解質(zhì)正常，術(shù)后切口愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好，平均住院時(shí)間15～22 d，全部康復(fù)，

3 討論

3.1 譫妄又稱發(fā)狂、急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)、妄想。是一種意識(shí)、注意力、認(rèn)知、精神運(yùn)動(dòng)性行為以及情感的障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，譫妄的特點(diǎn)是急性起病，通常在數(shù)小時(shí)發(fā)生［1］，是老年人髖部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。

3.2 譫妄的發(fā)病原因，術(shù)前心情緊張，懼怕手術(shù)，夜間失眠，憂慮過度。術(shù)后睡眠障礙，譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂有關(guān)［2］手術(shù)創(chuàng)傷及失血，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，由于老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時(shí)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)中、術(shù)后低氧血癥，組織器官缺氧，造成各組織器官代償功能低下，缺氧時(shí)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，導(dǎo)致腦功能受損，是造成譫妄的原因。本組患者低氧血癥發(fā)生后，給與及時(shí)吸氧。持續(xù)吸氧使血氧飽和度大于95%，可減少譫妄。Marcantonio等［3］認(rèn)為:水、電解質(zhì)紊亂是譫妄發(fā)生的高危因素之一，但本組患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂病例。術(shù)后24 h出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥可引起腦水腫、缺氧等，更可引發(fā)譫妄。

3.2 譫妄的預(yù)防與治療的關(guān)鍵是要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，找出引起譫妄的可能原因，去除病因。手術(shù)前最大程度改善患者的內(nèi)科情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以及精神支持，麻醉方式應(yīng)盡可能的簡(jiǎn)單。手術(shù)中預(yù)防措施包括維持充足的維持正常血壓，水、電解質(zhì)平衡，手術(shù)后預(yù)防包括積極有效的鎮(zhèn)痛，及早處理各種外科并發(fā)癥。積極糾正患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素可有效降低老年性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)病率。老年譫妄的治療原則是:病因治療為主，對(duì)癥治療為輔，安全護(hù)理十分重要［4］給予藥物治療目的是鎮(zhèn)靜控制情緒精神癥狀，我們應(yīng)用魯米那肌內(nèi)注射，不見好轉(zhuǎn)給予氟哌啶醇，癥狀均緩解，效果滿意。對(duì)于老年手術(shù)患者我們應(yīng)引起注意，加強(qiáng)護(hù)理，尋求患者家屬的配合，找出引起譫妄的病因，及時(shí)處理，降低譫妄的發(fā)病率。

1 劉金虎，岳云.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25:162-163.

2 馬宇，徐美英.老年患者術(shù)后譫妄與睡眠紊亂的關(guān)系.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2003，24:305-306.

3 Marcantonio ER，F(xiàn)lackerjm M，Wrightrj IE，et al.Reduing delivium，after hip fracture:a random ized trial.AM Geriatr Soc，2001，49:523-532.

4 于欣主編.老年精神病學(xué).第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.189-198.