閆再宏 陳鳳慧 張俊英 馬超 羅娟

急性有機(jī)磷殺蟲劑(AOPP)中毒是常見的急性中毒之一，病死率較高，而由此引起的中間綜合征(intermediate syndrome，IMS)是患者最常見的死亡原因。本文對(duì)我院2006年7月1日至2010年7月1日救治的有機(jī)磷中毒患者IMS的發(fā)病情況進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒的住院患者87例，發(fā)生IMS 11例，男6例，女5例;年齡40～65歲，平均年齡52．4歲。中毒途徑為口服。發(fā)生IMS的服毒種類為敵敵畏和氧化樂果，劑量在100～250 ml，其中氧化樂果4例，敵敵畏7例。服毒至洗胃時(shí)間15 min～2 h 9例，服毒17 h由外院轉(zhuǎn)來方明確診斷1例，服毒1 d外院治療效果不好轉(zhuǎn)來1例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者急性中毒時(shí)的癥狀體征和全血ChE活性測(cè)定結(jié)果，所有出現(xiàn)IMS的患者均符合中、重度中毒標(biāo)準(zhǔn)，死亡患者均為重度中毒患者。

1．3 發(fā)生IMS的時(shí)間及臨床表現(xiàn) 均在中毒24～78 h出現(xiàn)，所有的患者發(fā)生呼吸肌肌力弱或麻痹，臨床表現(xiàn)與相關(guān)報(bào)道一致，表現(xiàn)為憋氣、或有紫紺、呼吸肌動(dòng)度明顯降低、肺部呼吸音低、不伴干濕性羅音，需靠機(jī)械通氣維持呼吸［1］。

1．4 治療方法 除由外院轉(zhuǎn)入者及服毒時(shí)間已17 h外，其余病例均于入院時(shí)給予清水20 000～30 000 ml徹底洗胃，直到洗出胃液清亮為止，并盡早給予阿托品、解磷定治療。經(jīng)以上搶救后急性中毒癥狀消失，大多患者已神志轉(zhuǎn)清，突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺，血氧飽和度逐漸下降，一經(jīng)確診，立刻給予吸氧，加用復(fù)能劑，積極給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，做好護(hù)理。

1．5 結(jié)果 11例IMS搶救成功9例，成功率81．8%，死亡2例(18．2%)。

2 討論

IMS多發(fā)生在重度有機(jī)磷農(nóng)藥(OPI)(甲胺磷、敵敵畏、樂果、久效磷)中毒后24～96 h及復(fù)能藥用量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，MS發(fā)生率為7．6% ～42%［3］，經(jīng)臨床觀察分析，總結(jié)出IMS的發(fā)生與以下因素有關(guān)。

2．1 與口服農(nóng)藥種類有關(guān) 所發(fā)生的IMS均為服用高毒類的有機(jī)磷殺蟲劑氧樂果和敵敵畏。

2．2 與口服農(nóng)藥劑量有關(guān) 所發(fā)生的IMS患者服用藥物劑量在100～250 ml，其中死亡病例氧化樂果服藥量在100 ml以上，敵敵畏服藥量在200 ml以上，所有病例一旦發(fā)現(xiàn)服藥量在以上范圍，發(fā)生IMS的可能性明顯增大，發(fā)生IMS時(shí)間在24 h左右，要時(shí)刻警惕，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降到90%以下，要隨時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)輔助呼吸。

2．3 與口服到洗胃、用藥時(shí)間有關(guān) 發(fā)生IMS后死亡病例2例，有1例為中毒17 h才確診及給予復(fù)能劑及阿托品。

2．4 與吸收途徑有關(guān) 均為口服中毒患者。

2．5 與復(fù)能劑用量有關(guān) 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)，早期、大量應(yīng)用解磷定可顯著提高搶救成功率［4］，因?yàn)閺?fù)能劑不僅能使中毒酶恢復(fù)活力，而且能直接對(duì)抗膽堿酯酶抑制引起的神經(jīng)肌肉阻滯，改善神經(jīng)肌肉傳遞，對(duì)MS所致的肌無力、呼吸肌麻痹有直接的生理拮抗作用［5］，所有病例均給予復(fù)能劑及阿托品，均達(dá)到阿托品化，阿托品逐漸緩慢減量過程中，神志轉(zhuǎn)清，有1例患者服藥量大，入院后一直神志不清。

2．6 IMS的早期識(shí)別 IMS先兆癥狀表現(xiàn)為精神欠佳，抬頭無力，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶憋氣、血氧飽和度逐漸下降。少有病例無先兆癥狀突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，需加強(qiáng)護(hù)理。另外，“阿托品化”指征的監(jiān)測(cè)尤為重要，患者無明顯阿托品化的患者發(fā)生IMS的可能性較大，需密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

總之，IMS是急性有機(jī)磷中毒患者死亡的常見原因，要根據(jù)患者的服藥種類、服藥量、服藥至來院時(shí)間、中毒程度的判定來分析患者發(fā)生IMS的可能性，并爭(zhēng)取盡早、徹底洗胃，提高醫(yī)護(hù)人員的早期判斷意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理患者，并爭(zhēng)取盡早識(shí)別IMS，及時(shí)上呼吸機(jī)，最大限度的減少患者的死亡。

1 秦復(fù)康，徐海斌，陳玉萍，等．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征10例臨床分析．中華內(nèi)科雜志，1997，36:613-616．

2 陸再英，鐘南山，崔書章主編．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．924-931．

3 陳世明．急性有機(jī)磷中毒重度肌無力綜合癥的通氣治療．中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7:174．

4 佟飛，田英平，石漢文，等．重用氯解磷定對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的防治探討．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22:667-668．

5 林東恒，李國(guó)梁．36例急性有機(jī)磷中毒中間綜合征的預(yù)后因素分析．新醫(yī)學(xué)，2005，36:95-96．