楊敏 郭云萍 牟月燕 張紅楓

（浙江省恩澤醫(yī)療集團臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

“1＋3”模式對手術(shù)標本的風險管理

楊敏 郭云萍 牟月燕 張紅楓

（浙江省恩澤醫(yī)療集團臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

“1＋3”模式 病理標本 風險管理

“1＋3”模式是我院推行的一個簡單又實用的質(zhì)量改進工具，具體內(nèi)容為針對一個事件或問題、分析尋找它的一些根本原因；制定一套合理的對策措施；然后再與一群人分享。這種善于發(fā)現(xiàn)問題的模式改變了我們的思維方式，減少盲目性，并促使我們用科學有效的方法來解決，然后持續(xù)改進、不斷完善。風險管理是指對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別、評估并采取正確行動的過程［1］。降低風險、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)院關(guān)注的重點?，F(xiàn)代醫(yī)學中，病理診斷占有重要地位，在相當大的程度上，病理報告的準確性對疾病的診斷和治療起著決定性作用。病理標本是診斷和確立治療方案的重要依據(jù)，也是醫(yī)療法律的有效證據(jù)。我院手術(shù)量逐年遞增，2008年完成年手術(shù)量23 531例，2009年完成手術(shù)26 194例，增長11%。隨著手術(shù)量的增加和病理標本的增多，若標本管理不當，會給臨床診斷和患者帶來嚴重損失，引起法律糾紛。

1 警訊事件

我科2008年曾發(fā)生標本警訊事件三起：（1）一例是風心手術(shù)患者血栓標本的未恰當保留，術(shù)后患者意外糾紛缺乏舉證；（2）門診淋巴結(jié)活檢遺失；（3）標本袋上無患者信息。此類警訊提示標本的風險管理直接關(guān)系到患者的利益和醫(yī)護人員的安全。我們對此進行安全分析討論，找出存在或潛在的風險主要有：（1）標本保存不當、分類不清；（2）名稱標識不清或漏標；（3）浸泡液使用不當；（4）送檢方法不正確；（5）標本送檢資料不全；（6）標本存放位置不統(tǒng)一，標本遺失；（7）術(shù)中快速冰凍切處病理報告方式以電話方式告知，易造成誤差。

2 原因分析

2.1 術(shù)中取下的病理標本，往往大小、部位、固定方法及送檢方法都不一樣。大到器官組織及巨大腫瘤，小至淋巴結(jié)及血栓。雖然有些標本（血栓）有給患者過目，但無病理意義，無需保存，隨即棄去，事后發(fā)生糾紛，病人否認有看到標本的事實。常規(guī)標本需要甲醛固定，而術(shù)中冰凍不需要甲醛固定；還有胸腹水找脫落細胞、腫塊穿刺涂片、病理組織庫取樣等。因此，標本混放、部位不清、標本浸泡不夠及送檢方法不準確、組織庫人員取樣不正確等，均可造成標本的損失。

2.2 病理標本的交接和登記 手術(shù)中，標本的留取及送檢由醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況決定。如果洗手護士沒有聽清、問清組織標本的大小、留取方法和送檢目的，不能及時交給巡回護士，尤其是在操作緊急或外界干擾的情況下，造成標本丟失和送檢錯誤的概率更大。

2.3 標本的送檢資料不全 醫(yī)生將標本請家屬看后標本歸位錯誤，造成有病理單沒有標本。或是手術(shù)結(jié)束后，忘填病理單，造成有標本無病理單。醫(yī)生或巡回護士登記有誤，標本數(shù)量、大小、部位及名稱不符，使病理報告不能及時送返，延誤患者診療。

2.4 多種原因造成病理標本的丟失，如標本太小，粘在紗布或手術(shù)臺布巾上，當成醫(yī)療垃圾丟棄；對一些細小的標本，如聲帶息肉，在放入標本袋倒固定液后，由于密封口不緊密，隨固定液溢出。

3 整改措施

3.1 加強責任心，落實規(guī)章制度 手術(shù)室定期開展護理安全案例討論和標本管理制度的學習，對容易發(fā)生護理缺陷與差錯的工作環(huán)節(jié)，利用“1＋3”模式進行分析討論，提出整改措施。如在手術(shù)間內(nèi)顯眼處張貼警示標志（核對、過敏史、標本等），每個手術(shù)間內(nèi)標本有固定位置存放，三方核對交接單上增添標本去向的交接內(nèi)容；像聲帶息肉之類的小標本不放入塑料標本袋內(nèi)，而是改裝入小安瓿瓶內(nèi)，可以正立放置，防止傾倒；補充并修改標本送檢相應(yīng)流程。

3.2 規(guī)范護理文件的記錄 護理文件是護理行為落實后的真實記錄，具有法律效應(yīng)，是手術(shù)室護理的重要內(nèi)容，在護理記錄單的管理上，如不認真記錄、漏記、錯記、涂改等均可成為日后侵權(quán)責任的隱患。巡回護士接收標本時，要認真與洗手護士核對，登記患者姓名、性別、年齡、標本的部位及名稱，并在手術(shù)護理記錄單上注明標本的去向，培養(yǎng)或帶回病區(qū)標本（結(jié)石）等，要求術(shù)后主刀醫(yī)生接收簽名。

3.3 認真留取并保管術(shù)中標本 手術(shù)中切下的病理標本，要根據(jù)大小、部位分類放好，特別是淋巴結(jié)，一定要標記正確，與主刀醫(yī)生確認取出部位，巡回護士及時作好標記并兩人核對裝入標本袋。術(shù)中需要定性的標本，應(yīng)立即送檢病理科。常規(guī)病理標本在術(shù)后由醫(yī)生拿給家屬過目后，及時送至病理室。

3.4 規(guī)范標本查對、交接、登記制度 嚴格執(zhí)行病理標本查對制度。確認標本的留取方式正確；標本是否大小分開；送檢登記本上日期、標本名稱和病理科是否一致；標本的數(shù)量；登記本是否簽字，病理標本的保存是否正確。無論是術(shù)中冰凍還是常規(guī)病理，標本應(yīng)專人核對，每日兩次定時送檢，并與病理科當面交接并雙簽名。

3.5 熟練手術(shù)配合 手術(shù)護士要熟練配合手術(shù)，及時了解手術(shù)變化，做到心中有數(shù)。尤其是在病情變化、操作緊張時要沉著冷靜緊急應(yīng)變，防止出現(xiàn)差錯和丟失標本。術(shù)中取出的任何組織，不可自行處理或丟棄，必須經(jīng)醫(yī)生鑒定后方可決定去留。

建立風險評估制度，評估存在問題，針對不安全隱患及時報告并討論，護士長定期檢查提問，針對上報警訊案例，定期開展安全討論會，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，接受質(zhì)改部定期風險監(jiān)察。

4 小結(jié)

隨著患者自我保護意識和知識水平的提高，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢。手術(shù)病理標本對患者的疾病診斷、治療及病情預后有重大意義。標本丟失或保存失敗，意味著無法確定疾病性質(zhì)。因此，標本的保存和送檢的每個環(huán)節(jié)都十分重要。對標本質(zhì)量的管理，是手術(shù)室風險管理的重要組成部分。通過“1＋3”模式來討論分析標本管理的多方面因素，提出更合理的改進措施，以保證病人及醫(yī)護人員的自身安全。手術(shù)室護士在工作中必須提高對標本管理的認識，強化責任制，提高護理工作的法律風險意識，加強責任心，嚴格執(zhí)行標本管理制度，防止由于標本的損失和變性引起的差錯，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］陳愛初.新編醫(yī)院手術(shù)室護理［M］.北京：中國人事出版社，2005：32-35.

“1＋3”model Pathological specimens Risk management

R471，R472.3

C

1002-6975（2011）11-0980-02

楊敏（1980－），女，浙江溫嶺，本科，主管護師，護士長助理，從事臨床護理工作

2010-11-30）

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