丁利剛 段遠(yuǎn)方

血液透析在治療腎功能衰竭、心力衰竭或藥物中毒等疾病時(shí)，常需進(jìn)行人工血液透析(HD)治療，良好的血液通路是保證HD順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。中心靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管是建立臨時(shí)性血液通路的主要方法之一。鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)包括便于留置，不影響患者活動(dòng)，不易污染，而且便于觀察護(hù)理，是理想的血液透析通路;但其穿刺難度較大，要求穿刺者了解解剖關(guān)系，操作熟練，如有不慎容易產(chǎn)生靜脈狹窄、導(dǎo)管堵塞、氣胸、血腫［1－3］。本文對(duì)本院2005至2010年來鎖骨下中心靜脈置管行HD的124例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 124例中，男86例，女38例;年齡33～77歲，平均年齡49.3歲;其中急性腎功能衰竭75例，透析患者靜脈瘺堵塞31例，糖尿病腎病18例，所有病例置管時(shí)血小板＞80×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍。

1.2 導(dǎo)管置管和使用方法 本研究患者均選用鎖骨下靜脈穿刺(美國(guó)美代雙腔中心靜脈導(dǎo)管血透雙腔)。右鎖骨下靜脈置管:患者仰臥位，頭左偏后仰，肩下墊一小枕。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后以右鎖骨中點(diǎn)下1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針與胸前壁成10～15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)。穿刺針滑過鎖骨后緣，針干盡量保持與胸壁呈水平方向進(jìn)針［4］，邊進(jìn)針邊抽吸，見靜脈回血，置人導(dǎo)絲，退出穿刺針，按Seldinger置管技術(shù)操作。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察導(dǎo)管置入相關(guān)急、慢性并發(fā)癥及臨床處理措施和導(dǎo)管留置時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 置管術(shù)急性并發(fā)癥124例患者深靜脈插管均穿刺成功。在實(shí)際操作中患者不能平臥37例，多次穿刺置管4例，發(fā)生出血或血腫5例。

2.2 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管感染4例，導(dǎo)管堵塞17例，導(dǎo)管固定不牢8例，上肢水腫3例。

2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 靜脈置管留置時(shí)間25～72 d，平均導(dǎo)管留置日34.2 d，3例留置在60 d以上，最長(zhǎng)1例達(dá)72 d。

3 討論

建立有效的、能反復(fù)應(yīng)用的血管通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證，深靜脈置管建立血液通路具有簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭內(nèi)瘺成熟前、各種類型中毒搶救等血液透析治療［5］。與傳統(tǒng)的臨時(shí)性動(dòng)靜脈穿刺相比，深靜脈插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管損傷小不影響造瘺、能很好地提供有效血流量以及不易脫落等優(yōu)點(diǎn)［6］。目前中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管的方法包括頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管和股靜脈留置導(dǎo)管。

出血是深靜脈置管最常發(fā)生的并發(fā)癥，多為針眼滲血和皮下血腫，其發(fā)生率分別達(dá)到30.3%和3.9%［7］。從解剖上講，頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，且位置較接近，容易被誤穿［8］。本研究顯示出血或血腫的發(fā)生率為4%，與頸內(nèi)靜脈置管誤入頸內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)生率相近［9.10］，只要穿刺者了解解剖關(guān)系，謹(jǐn)慎操作，出血風(fēng)險(xiǎn)并未較其他穿刺途徑顯著增高。此外，在臨床工作中，一些特殊的瀕危患者，如嚴(yán)重的心包積液、重度的腎功能衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重水腫、嚴(yán)重的心衰等使患者不能平臥，上述危重情況不能按常規(guī)的方法進(jìn)行靜脈穿刺。對(duì)瀕?；颊卟捎冒肱P位進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺法，穿刺方法與平臥位相同。由于這類患者本身存在的靜脈瘀血中心靜脈壓增高的病理狀態(tài)，穿刺操作中不易出現(xiàn)中心靜脈負(fù)壓，氣體進(jìn)入血管內(nèi)導(dǎo)致氣栓的風(fēng)險(xiǎn)不大，此時(shí)靜脈充盈使管徑更粗，穿刺更易成功;這類患者靜脈壓明顯增高，在穿刺成功后拔出注射器時(shí)，靜脈血回流量，顏色及速度足以被誤認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，仔細(xì)鑒別。

本研究中5例患者出現(xiàn)血腫，即刻發(fā)生的出血多為操作不熟練反復(fù)穿刺或誤穿到動(dòng)脈所引起，術(shù)者適當(dāng)用力壓迫穿刺局部15～20 min，并密切觀察是否有血腫形成。其他所發(fā)生的出血在透析后或拔管以后，可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關(guān)，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關(guān)。

導(dǎo)管感染是置管常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是被迫拔除導(dǎo)管的主要原因［11，12］?；颊哐和肝鲇弥行撵o脈留置導(dǎo)管感染率高達(dá)5% ～26%［13－15］。現(xiàn)有資料表明頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯低于股靜脈，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈則無明顯差異［16］。在腹股溝和頸部都是出汗多的部位，頸內(nèi)靜脈置管還由于口鼻咽部的病毒直接侵入［17］，加上頭發(fā)的不潔，容易污染導(dǎo)管;股靜脈由于患者帶管行動(dòng)不便，容易污染導(dǎo)管［18］。本研究導(dǎo)管感染發(fā)生率為3.2%，與其他研究中導(dǎo)管感染率相近。我們認(rèn)為嚴(yán)格的無菌操作是避免導(dǎo)管感染的關(guān)鍵:插管初期經(jīng)常清潔換藥，保持局部干燥;每次透析前應(yīng)做局部皮膚消毒，并加蓋無菌紗布;透析時(shí)封管蓋子放于75%乙醇溶液中浸泡;透析完后仔細(xì)消毒。如患者透析后發(fā)燒，在除外身體其他部位感染后，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管感染，及時(shí)應(yīng)用抗生素，一般可使感染控制，如果體溫48 h不能控制，多需拔除導(dǎo)管。對(duì)于導(dǎo)管留置超過2個(gè)月者，盡量使用抗感染導(dǎo)管。

導(dǎo)管堵塞的患者在拔除導(dǎo)管3 d后行對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈置管。1例因靜脈漏反復(fù)堵塞，4個(gè)月內(nèi)3次鎖骨下靜脈置管，右側(cè)2次左側(cè)1次;1例因?qū)Ч芏氯?個(gè)月內(nèi)2次鎖骨下靜脈置管，左右各1次。為防止管路堵塞，每次透析前將封管肝素生理鹽水抽出，待確認(rèn)通暢后注入首劑肝素，國(guó)外學(xué)者用4%肝素鹽水注入封管，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道肝素鹽水濃度為25%［19］，我們的經(jīng)驗(yàn)為50%，如濃度太低則易致管路凝血堵塞。管路阻塞原因多是血栓形成。血栓形成的發(fā)生率很高，本組有17例發(fā)生血栓形成，發(fā)生率 13.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相［20］。

此外，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)3例患者置管后出現(xiàn)同側(cè)上肢水腫，考慮是導(dǎo)管引起上肢血液回流受阻，2例經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管置入深度后水腫消失，1例拔除導(dǎo)管后行對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈置管。

血液透析患者在血管瘺建立之前利用深靜脈導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行透析非常重要，但此類患者全身情況較差，電解質(zhì)紊亂，凝血機(jī)制異常，肝素應(yīng)用都影響透析管的穿刺，保存和護(hù)理。我們認(rèn)為經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備，穿刺時(shí)細(xì)心大膽，透析后仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)分析原因和處理，在這些準(zhǔn)備血液透析的患者中進(jìn)行鎖骨下靜脈置管是較好的選擇。

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