牛占嶺 崔彥彬 林會(huì)芬 孟繁軍

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在老年人群中的常見骨折，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥及病死率較高［1］。采取手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的首選，鎖定動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折較為理想的材料，鎖定DHS的應(yīng)用亦存在一些問題，如有患者出現(xiàn)骨折部位的旋轉(zhuǎn)畸形，加用空心加壓螺釘可以增加DHS抗旋轉(zhuǎn)的作用。我科自2005年1月至2010年1月，依據(jù)骨折類型采用鎖定DHS加中空釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折53例，臨床療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男20例，女33例;年齡65～90歲，平均年齡78歲。按Evans分型，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。術(shù)前積極治療內(nèi)科疾病，待無手術(shù)絕對(duì)禁忌證后，積極行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者在椎管內(nèi)麻醉下仰臥于骨科手術(shù)床上，患側(cè)臀部略墊高，先牽引患肢逐漸外展、內(nèi)旋，在C型臂X線機(jī)透視下顯示骨折復(fù)位，滿意后，于大粗隆處經(jīng)股骨頸臨時(shí)鉆入斯氏針一枚，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一長(zhǎng)約10 cm左右切口，顯露股骨上端外側(cè)面。大粗隆下2～3 cm外側(cè)皮質(zhì)前后的中點(diǎn)稍偏后為進(jìn)釘點(diǎn)，用定位器引導(dǎo)，在C臂機(jī)監(jiān)視下置入2.5 mm導(dǎo)針，至股骨頭軟骨下方約10 mm，C臂機(jī)透視下導(dǎo)針位置良好，正位片上導(dǎo)針位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位片上導(dǎo)針位于股骨頸的中后部。測(cè)深，空心鉆鉆孔，攻絲，順導(dǎo)針擰入相應(yīng)長(zhǎng)度DHS主釘，拔除導(dǎo)針，安裝DHS柄，并確認(rèn)鋼板與股骨干緊貼，電鉆鉆孔、測(cè)深、擰入不同長(zhǎng)度的鎖定釘固定DHS柄，安裝DHS主釘加壓釘帽。拔出斯氏針。再于導(dǎo)針的近端約1.0～1.5 cm處，以外側(cè)皮質(zhì)前后的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，與DHS主釘相平行，向股骨頭方向置入2.5 mm的導(dǎo)針。正位片固定針位于偏上1/3股骨頭頸區(qū)，側(cè)位固定針位于股骨頭頸中心。經(jīng)導(dǎo)針測(cè)深，空心鉆擴(kuò)孔，通過導(dǎo)針擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的加壓空心螺釘，拔除導(dǎo)針。徹底沖洗切口，逐層關(guān)閉切口，切口內(nèi)放置引流管24～48 h，術(shù)后靜滴抗生素3～5 d。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)盡早積極進(jìn)行患肢功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，有利于預(yù)防廢用性肌萎縮和下肢深靜脈血栓形成。于術(shù)后第1天起，鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌功能鍛煉，3～4 d起活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)。術(shù)后1周扶雙拐下地，傷肢不負(fù)重行走，定期攝片，直至有骨折愈合征象后方可扶拐行走。

1.4 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 通過以下情況判斷:(1)臨床檢查患髖活動(dòng)情況，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有無疼痛、有無局部壓痛及縱向叩擊痛;(2)負(fù)重后患者是否感到疼痛或不適;(3)X線檢查是否顯示有連續(xù)骨痂或骨小梁通過骨折線。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，屈髖正常，無跛行，無疼痛者為優(yōu);稍見跛行，無疼痛者為良;跛行明顯，有疼痛者為差。

2 結(jié)果

本組53例隨訪資料完整者經(jīng)過6～24個(gè)月隨訪，平均隨訪15個(gè)月。骨折平均于手術(shù)后4個(gè)月愈合，其中優(yōu)49例，良3例，差1例，手術(shù)治療優(yōu)良率為98%。骨折全部愈合，其中1例因負(fù)重過早，股骨頸干角變小，患肢短縮合并跛行，住院期間無1例發(fā)生死亡。

3 討論

股骨粗隆骨折是骨科常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于老年人，多伴有骨質(zhì)疏松，而且以不穩(wěn)定型骨折居多。而老年人多合并不同程度的內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期牽引及臥床易并發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、靜脈栓塞及褥瘡等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)或加重原有疾病，常導(dǎo)致病死率升高。隨著人們生活水平和對(duì)健康要求的提高、圍手術(shù)期診治水平的進(jìn)步及現(xiàn)代內(nèi)固定器材和新的治療方法的不斷更新發(fā)展，采取手術(shù)復(fù)位固定已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的首選。因此，目前多主張患者在可以耐受手術(shù)的情況下盡早行內(nèi)固定治療。老年人股骨粗隆間骨折的治療目的是減少臥床時(shí)間、早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量。

DHS是AO組織專門為股骨粗隆間骨折而改進(jìn)設(shè)計(jì)的，它具有靜力型和動(dòng)力性加壓作用［1］。它通過髖螺釘和側(cè)方套筒鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，髖螺釘可在套筒內(nèi)作軸向移動(dòng)，帶動(dòng)骨折塊自近端向遠(yuǎn)端滑動(dòng)使骨折線相互嵌插，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。此器械簡(jiǎn)單，操作方便，且不暴露骨折斷端，保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，切口創(chuàng)傷小，出血少，且達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。可以早期下床活動(dòng)，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了諸多護(hù)理的不便，其療程短，設(shè)計(jì)合理，性能堅(jiān)固，是目前臨床上應(yīng)用較多的內(nèi)固定器械。DHS內(nèi)固定的不足之處是DHS抗旋轉(zhuǎn)作用差［2］，因此對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折且伴有骨質(zhì)疏松者，則慎用DHS內(nèi)固定［3］。

由于DHS抗旋轉(zhuǎn)作用差，為了防止骨折端旋轉(zhuǎn)，我們?cè)趹?yīng)用DHS內(nèi)固定的同時(shí)，在偏上1/3股骨頭頸區(qū)域內(nèi)打入1枚空心加壓螺釘，股骨頭頸內(nèi)由雙釘承載，兩釘一粗一細(xì)，形成子母釘，分別位于股骨頸上下邊緣，兩釘固定跨度大，改變了骨折端只是一條線的固定，而成為面的固定，有效固定面積增加，使整套內(nèi)固定系統(tǒng)抗旋、抗壓能力有了進(jìn)一步提高，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生。但是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折且伴有骨質(zhì)疏松者，普通DHS螺釘和柄不是一個(gè)整體，容易造成螺釘松動(dòng)，骨折不穩(wěn)定，影響骨折愈合。鎖定DHS螺釘和柄是一個(gè)整體，螺釘不易松動(dòng)，為患者早期下床活動(dòng)提供了有力的保障。筆者認(rèn)為:對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折且伴有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)用鎖定DHS加空心螺釘聯(lián)合治療不失為一種有效的治療方法。

1 陸凱.Gamma釘治療股骨粗隆間周圍骨折常見并發(fā)癥的原因分析及處理.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17:467.

2 張學(xué)康，程兆明，寇劍銘.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折58例臨床分析.四川醫(yī)學(xué)，2007，28:65.

3 張華，吳俊哲，陳敢峰.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床分析，2009，24:7.