鄭中鋒 戴寧凰 陳偉

胸腹部閉合性或穿透性損傷，可引起膈肌破裂致使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔而形成創(chuàng)傷性膈疝［1］。創(chuàng)傷性膈疝常合并多部位或多臟器損傷，傷情較嚴(yán)重，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且常被其他合并外傷的癥狀掩蓋，易造成誤診和漏診，因此，早期明確診斷和及時(shí)手術(shù)處理尤為重要。我院1990年至2009年共收治32例創(chuàng)傷性膈疝患者，臨床資料總結(jié)并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女6例;年齡16～67歲，平均年齡43.5歲;致傷原因:道路交通事故傷18例，高處墜落傷4例，擠壓傷7例，刀刺傷3例;傷后24 h內(nèi)入院30例，24 h以后2例。首診收入胸外科12例，其余分別收入普外科、腦外科、骨科等。確診時(shí)間:傷后24 h內(nèi)確診18例，24 h～1周內(nèi)確診13例，傷后3個(gè)月以后確診1例，術(shù)前確診14例;左側(cè)膈疝29例，右側(cè)膈疝2例，雙側(cè)膈疝1例。疝內(nèi)容物為胃、橫結(jié)腸、肝臟、脾臟、小腸、大網(wǎng)膜等，其中疝入兩種以上臟器者19例。合并其他部位或臟器損傷共30例(93.7%)，主要包括顱腦損傷、肝破裂、脾破裂、胃腸穿孔、腎挫裂傷、肺挫裂傷、心包積血、大網(wǎng)膜血腫、多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、骨盆骨折、腰椎骨折、四肢骨折等，大多?shù)合并2種以上損傷。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 除合并傷表現(xiàn)外，主要有呼吸和消化系統(tǒng)的癥狀和體征。本組32例均有不同程度的胸部或腹部疼痛，有胸悶或呼吸困難22例，有腹痛、腹肌緊張和反跳痛者18例，腹脹、嘔吐12例;氣管移向健側(cè)伴患側(cè)呼吸音減弱或消失17例，患側(cè)胸腔聞及腸鳴音8例。其中入院時(shí)合并失血性或創(chuàng)傷性休克或休克早期表現(xiàn)者16例。因病情危重，腹腔穿刺抽到不凝血或胃腸內(nèi)容物而直接剖腹探查，未做輔助檢查4例，其余28例均先后行X線檢查或CT檢查，首次胸部透視未見異常5例，通過胸腹部X線或CT檢查確診14例。剖胸或剖腹探查術(shù)中確診18例，首次剖腹手術(shù)術(shù)中漏診2例，經(jīng)再次手術(shù)確診。

1.3 治療方法 本組病例在傷后24 h內(nèi)手術(shù)者18例，傷后24 h～1周內(nèi)手術(shù)者13例，另1例傷后3個(gè)月來院診治，確診后手術(shù)。對(duì)早期伴有休克者，在擴(kuò)容、抗休克治療的同時(shí)，積極采取手術(shù)治療，有血?dú)庑氐幕颊叱Ｒ?guī)安放胸腔閉式引流管，本組經(jīng)左胸后外側(cè)切口手術(shù)15例，右側(cè)開胸2例，經(jīng)腹部手術(shù)13例，另2例先開胸探查發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷又同時(shí)行開腹手術(shù)。手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合全麻下進(jìn)行，術(shù)中行止血及胸、腹腔內(nèi)損傷臟器的處理，分別有肺修補(bǔ)、心包開窗引流、胃腸破裂修補(bǔ)、部分腸切除、脾臟切除、肝破裂修補(bǔ)、大網(wǎng)膜修補(bǔ)止血等，并還納疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物，膈肌破口用7-0號(hào)或10-0粗絲線間斷“8”字或褥式重疊縫合修補(bǔ)。

2 結(jié)果

本組30例獲得治愈，隨訪3～6個(gè)月無疝復(fù)發(fā);死亡2例，因合并顱腦外傷、多發(fā)骨折死于失血性及創(chuàng)傷性休克1例，因術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染死于多臟器功能衰竭1例。

3 討論

3.1 病因及臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷性膈疝是外傷致膈肌破裂后因胸腔內(nèi)負(fù)壓致腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔引起，多見于青壯年男性，可由直接或間接暴力損傷導(dǎo)致，多伴發(fā)有胸腹部及其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，可發(fā)生于開放性或閉合性胸腹部外傷，隨著我國建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，各種交通事故日益增多，創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生率有逐年增多的趨勢(shì)，本組交通事故傷成為主要致傷因素。本病確切發(fā)病率不清楚，有報(bào)道胸腹部損傷住院者本病發(fā)病率為0.8% ～1.6%［2］，左側(cè)膈疝發(fā)生率明顯高于右側(cè)，本組左側(cè)膈疝29例(90.6%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，可能與肝臟的緩沖及保護(hù)作用及左側(cè)膈肌強(qiáng)度較右側(cè)相對(duì)薄弱有關(guān)［3］，單純創(chuàng)傷性膈疝少見，絕大多數(shù)同時(shí)伴有其他臟器合并傷，本組中93.7%的病例存在合并傷。創(chuàng)傷性膈疝根據(jù)病情進(jìn)展分為急性期、潛伏期、梗阻期3種［4］。急性期可引起循環(huán)和呼吸功能障礙，其嚴(yán)重程度隨合并傷情況、膈肌破口大小、疝入臟器的多少等而有所不同;據(jù)報(bào)道一側(cè)膈肌功能喪失可使肺功能降低25% ～50%［5］，因此，本病可引起肺壓縮、縱隔移位，并導(dǎo)致靜脈回流障礙，常見癥狀有胸腹疼痛，胸悶氣促，呼吸困難等，常見體征有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張和腸鳴音減弱，氣管移位，患側(cè)胸部呼吸音減低或消失，傷側(cè)胸部聞及腸鳴音等。但以上表現(xiàn)，并非創(chuàng)傷性膈疝患者特有，且易被合并傷掩蓋。本組除2例外，就診大多數(shù)及時(shí)，未見梗阻期癥狀。

3.2 臨床診斷 本組資料顯示，創(chuàng)傷性膈疝早期診斷率低，24 h內(nèi)確診僅56.3%，文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷性膈疝住院超過24 h確診屬延遲診斷［1］，另有報(bào)道創(chuàng)傷性膈疝漏診誤診率高達(dá)30% ～60%［6］，有學(xué)者認(rèn)為延遲診斷與早期確診相比，術(shù)后并發(fā)癥多，住院時(shí)間長［3］。因此，早期診斷對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的預(yù)后密切相關(guān)。我們總結(jié)易漏診、誤診的原因有以下幾點(diǎn):(1)由于膈肌損傷相對(duì)隱蔽，在多發(fā)傷急性期由于嚴(yán)重的合并傷加上危重的病情，復(fù)雜的癥狀體征，早期常因其他臟器損傷表現(xiàn)掩蓋了膈疝的表現(xiàn)，或因休克、昏迷等危重情況使診斷延遲。(2)創(chuàng)傷性膈疝發(fā)病率本身不高，臨床醫(yī)生詢問病史或查體不仔細(xì)，僅滿足于部分診斷。(3)嚴(yán)重胸腹部外傷行剖胸或剖腹探查時(shí)，忽略了膈肌完整性的探查，特別是患者生命體征不平穩(wěn)甚至休克狀態(tài)下更易漏診，本組有2例分別在外院及本院首次剖腹探查做了其他手術(shù)未發(fā)現(xiàn)膈肌損傷，均2次手術(shù)方確診膈疝。(4)目前多數(shù)醫(yī)院專科劃分越來越細(xì)，臨床醫(yī)師對(duì)本專業(yè)以外的疾病不熟悉，思維局限，致使胸腹部外傷合并其他損傷患者沒有及時(shí)行有關(guān)輔助檢查，僅滿足部分體檢且不夠仔細(xì)全面也易造成漏診，本組患者初診收治胸外科僅12例。(5)右側(cè)膈肌破裂產(chǎn)生的癥狀不像左側(cè)那么明顯，因?yàn)楦闻K可以暫時(shí)堵住裂口，肝臟疝入胸腔后在X線上給人以膈肌升高或右下肺挫傷及實(shí)變的錯(cuò)誤印象，因此，更易漏診。

根據(jù)創(chuàng)傷性膈疝的臨床特點(diǎn)，結(jié)合本組資料，為減少延誤診斷，我們體會(huì):(1)對(duì)發(fā)生在下胸部或上腹部的鈍、銳性外傷，特別是有進(jìn)行性呼吸困難、臨床不易解釋的休克和急性血?dú)庑亟?jīng)積極處理后呼吸循環(huán)障礙癥狀仍無改善的病例，應(yīng)考慮有膈疝的可能。(2)對(duì)胸部傷有腹部癥狀、體征或腹部傷后出現(xiàn)胸部癥狀者應(yīng)高度懷疑本病。(3)X線檢查(包括胸透、胸片、鋇餐造影攝片等)是能作出正確診斷、方便實(shí)用、最具價(jià)值的檢查。有報(bào)道75%的膈疝患者胸部X線檢查異常［7］，本組先后經(jīng)X線檢查確診者10例，常見的X線征象有胸腔內(nèi)有含氣、液平的胃腸影像或致密的實(shí)體臟器影，多伴有縱隔移位，一側(cè)膈肌明顯升高，膈面模糊等。(4)對(duì)病情危重不宜搬動(dòng)檢查者，不一定強(qiáng)求X線等檢查，應(yīng)結(jié)合受傷部位，仔細(xì)查體，仍可發(fā)現(xiàn)胸部聽診腸鳴音等體征而確診。(5)對(duì)胸腹部外傷需行剖腹處理其他臟器損傷者，同時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查雙側(cè)膈肌的完整性，以免漏診而再次手術(shù)，本組有2例即為這種情況，應(yīng)引以為戒。(6)對(duì)懷疑膈疝患者，一次胸部X線檢查正常并不能立即排除診斷，有時(shí)需多次檢查，另外，其他如CT掃描、MRI、B超、消化道鋇餐造影等檢查可根據(jù)情況選用，有助于提高術(shù)前確診率。

3.3 治療的原則 膈肌破裂后由于膈肌隨呼吸持續(xù)運(yùn)動(dòng)和腹腔內(nèi)容物的疝入，故膈肌裂口不能自行愈合，且隨著時(shí)間的推移，病程的進(jìn)展，疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器將會(huì)越來越多，空腔臟器可能出現(xiàn)絞窄壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)。因此，創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診，無論膈肌裂口大小，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［8］。因本病常有多臟器損傷及合并傷，我們認(rèn)為首先應(yīng)對(duì)全身傷情進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)剖胸及剖腹的指征以及先后順序有時(shí)難以確定，但這一點(diǎn)卻至關(guān)重要，處理不好，會(huì)造成嚴(yán)重后果。我們總結(jié)如下治療原則:(1)急性創(chuàng)傷性膈疝如同時(shí)合并有危及患者生命的胸部或腹部復(fù)合傷，應(yīng)根據(jù)其對(duì)生命威脅的大小及緩急進(jìn)行評(píng)估后，選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，即搶救患者的生命為首要原則。(2)對(duì)不伴有危及生命的復(fù)合傷者，以采用腹部切口為宜，優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，對(duì)患者呼吸循環(huán)功能影響小，可以探查雙側(cè)膈肌，且可以處理發(fā)生率較高的腹部臟器損傷。(3)對(duì)同時(shí)合并胸腔及腹腔臟器損傷而均需手術(shù)者，宜分別做剖胸及剖腹切口，盡量避免做創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多的胸腹聯(lián)合切口。(4)右側(cè)膈疝宜選擇右胸切口，便于暴露及肝臟復(fù)位。(5)陳舊性膈疝因膈肌裂口邊緣往往與疝入胸腔的內(nèi)容物粘連，宜選用剖胸切口，便于手術(shù)處理。(6)不論經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，均宜采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，使肌肉松弛，便于術(shù)野顯露及還納臟器，可以減少不必要的副損傷，是手術(shù)成功的重要保證。(7)術(shù)后應(yīng)及時(shí)處理多發(fā)傷和并發(fā)癥，加強(qiáng)抗感染，維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等全身性治療亦同樣重要。

創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)本身并不復(fù)雜，還納臟器時(shí)要注意動(dòng)作輕柔、緩慢，切忌粗暴，防止扭轉(zhuǎn)，避免副損傷，膈肌裂口修補(bǔ)張力不能過大，一般用普通粗絲線妥善縫合即可，必要時(shí)應(yīng)用自體組織或人工材料重建，膈肌邊緣撕裂者，可將膈肌縫到肋間肌或環(huán)繞肋骨縫合固定。總的來說治療效果滿意，本組治愈率93.7%，死亡的2例中，1例因復(fù)合傷嚴(yán)重致失血性及創(chuàng)傷性休克搶救未果，另1例因首次開胸僅滿足于胃腸和大網(wǎng)膜回復(fù)及膈肌修補(bǔ)，未發(fā)現(xiàn)胰腺及腹腔其他臟器損傷致二次開腹，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭而死?？梢?，早期診斷、及時(shí)治療、正確處理合并傷、重視整體治療是提高治愈率、降低病死率的重要因素。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的大力開展，有報(bào)道在單純膈肌破裂的病例中，可采用電視胸、腹腔鏡下行膈肌修補(bǔ)術(shù)，被認(rèn)為是具有良好前景的新方法［9］，這方面的經(jīng)驗(yàn)有待積累。

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