王 玲，錢曉惠，崔雪華，黃勁華

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

循證護(hù)理即以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法。導(dǎo)尿廣泛應(yīng)用于臨床危重患者的搶救治療之中，但同時(shí)也增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染。有研究表明，尿路感染占院內(nèi)獲得感染的40%，且70%以上的尿路感染與留置導(dǎo)尿管的使用有關(guān)[1]。因此，預(yù)防和控制院內(nèi)尿路感染是提高危重患者搶救水平的重要環(huán)節(jié)。我院感染科對(duì)神經(jīng)內(nèi)科2009年153例留置導(dǎo)尿患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理及2010年229例留置導(dǎo)尿患者實(shí)施循證護(hù)理進(jìn)行了全面監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)尿路感染的發(fā)生有明顯的下降，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2010年12月留置尿管的腦血管意外的住院患者：2009年留置導(dǎo)尿153例，發(fā)生尿路感染16例，2010年留置導(dǎo)尿229例，發(fā)生院內(nèi)感染7例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 按我院院內(nèi)感染上報(bào)表進(jìn)行登記，內(nèi)容包括科室、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院診斷、感染時(shí)間、相關(guān)因素、病原學(xué)檢測(cè)等。主要采取前瞻性和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按衛(wèi)生部2001年頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷。

2 方 法

循證護(hù)理的方法是預(yù)先確定導(dǎo)尿護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題，根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，找出所有解決這一問(wèn)題的實(shí)證，其次嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，對(duì)實(shí)證的有效性、真實(shí)性、有無(wú)臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)審；再次將獲得的實(shí)證與護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合，制訂適宜的護(hù)理計(jì)劃；最后實(shí)施護(hù)理計(jì)劃并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審監(jiān)測(cè)效果。

3 實(shí) 施

3.1 關(guān)于留置尿管的時(shí)間

3.1.1 提出問(wèn)題 留置尿管時(shí)間長(zhǎng)短與尿路感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，留置尿管時(shí)間超長(zhǎng)，感染率超高，據(jù)朱曉君[2]報(bào)道泌尿道感染病例中留置尿管＞14 d者感染發(fā)生率為100.00%。故減少尿管留置時(shí)間是減少尿路感染的重要措施。

3.1.2 循證支持 據(jù)吳俊霞等[3]報(bào)道，尿管長(zhǎng)期置于尿道口，可減少中性粒細(xì)胞的抗菌功能，破壞尿道的正常生理功能，破壞膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御，從而削弱了尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗能力，影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的沖刷作用，致使細(xì)菌容易感染。導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期留置對(duì)尿道黏膜損傷大，病原體易沿導(dǎo)尿管上行感染，導(dǎo)尿管周圍易形成細(xì)菌生物膜，故而尿路感染發(fā)生率增大[4]。從首次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性發(fā)生時(shí)間來(lái)看，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生菌尿癥的概率也增大，說(shuō)明導(dǎo)管留置時(shí)間是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子[5]。

3.1.3 護(hù)理干預(yù) 應(yīng)該有目的的訓(xùn)練患者自主排尿功能，用開(kāi)關(guān)夾閉尿管每4 h開(kāi)放一次，盡早恢復(fù)膀胱的收縮功能。每天評(píng)估是否拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)病情，盡早拔除導(dǎo)尿管。

3.2 關(guān)于留置尿管的更換時(shí)間

3.2.1 提出問(wèn)題 對(duì)留置尿管的患者，傳統(tǒng)的護(hù)理方法一般是每周更換1次，不但給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)也增加了尿路感染的發(fā)生。

3.2.2 循證支持 通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國(guó)疾控中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。以往科研資料的實(shí)證還顯示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞時(shí)間有個(gè)體差異，其中患者尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的幾率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，對(duì)尿液pH值大于6.8為高危堵塞類更換尿管的最佳間隙是2周，pH值小于6.7非堵患者更換時(shí)間為4周，甚至更長(zhǎng)[6]。

3.2.3 護(hù)理干預(yù) 在臨床護(hù)理過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿患者尿液的pH值，并根據(jù)PH值把患者分類為高危堵塞類、非高危堵塞類。該項(xiàng)護(hù)理實(shí)證通過(guò)審慎評(píng)估后得到確認(rèn)，并將其運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中，通過(guò)護(hù)理專題講座等形式更換護(hù)士的臨床知識(shí)，并通過(guò)院內(nèi)感染控制中心貫徹新的實(shí)踐方法，同時(shí)監(jiān)測(cè)其實(shí)施效果，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。

3.3 關(guān)于膀胱沖洗

3.3.1 提出問(wèn)題 傳統(tǒng)臨床護(hù)理中對(duì)留置尿管的患者每天進(jìn)行膀胱沖洗，然而膀胱沖洗也可導(dǎo)致尿路感染。在膀胱沖洗過(guò)程中，沖洗液經(jīng)過(guò)尿道進(jìn)入膀胱，在密閉的引流系統(tǒng)中將尿管腔內(nèi)的尿液逆流入膀胱，增加了尿路感染的可能。

3.3.2 循證支持 據(jù)報(bào)道，膀胱沖洗時(shí)，由于集尿系統(tǒng)的反復(fù)開(kāi)放，增加了通過(guò)護(hù)士的手對(duì)尿路造成交叉感染的機(jī)會(huì)；部分患者由于尿管過(guò)細(xì)或膀胱痙攣，可出現(xiàn)沖洗液由膀胱經(jīng)尿管與尿道之間的腔隙自尿道溢出，導(dǎo)致尿道細(xì)菌經(jīng)腔外途徑進(jìn)入膀胱，增加感染的幾率，膀胱沖洗引起外源性感染。留置尿管后，膀胱內(nèi)的抗菌溶液沖洗并不能預(yù)防尿路感染的發(fā)生，結(jié)果是黏膜受損或因化學(xué)刺激增加了感染的機(jī)會(huì)[7]。

3.3.3 護(hù)理干預(yù) 將文獻(xiàn)資料的科學(xué)性、實(shí)用性、合理性等實(shí)證資料提供給醫(yī)務(wù)人員，廢棄傳統(tǒng)的護(hù)理方法，囑患者多飲水，保證尿量達(dá)1 500 ml/d以上，尿液澄清，起到?jīng)_洗管道的作用。

3.4 關(guān)于尿袋的更換

3.4.1 提出問(wèn)題 集尿袋的更換時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，查閱文獻(xiàn)陳維英主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教程》中要求更換集尿袋每天一次，姚蕰伍主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教程》中要求更換集尿袋每周二次。

3.4.2 循證支持 翟謝民等通過(guò)臨床對(duì)照研究得出結(jié)論：集尿袋的更換在初置尿管后每一周更換一次，頻繁更換集尿袋會(huì)造成密閉引流系統(tǒng)的開(kāi)放，增加尿路感染的機(jī)會(huì)。隨著尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)，集尿袋每周更換兩次為宜[8]。由于頻繁更換集尿袋使導(dǎo)尿管與尿袋連接部位反復(fù)分開(kāi)、連接不密閉、無(wú)菌操作不規(guī)范等是導(dǎo)致感染的重要環(huán)節(jié)，外界細(xì)菌主要從導(dǎo)尿管與集尿袋的連接口及集尿袋的放尿口處侵入。因此，嚴(yán)格掌握更換尿袋的間隔時(shí)間、減少反復(fù)打開(kāi)連接部位的次數(shù)、保持連續(xù)的密閉系統(tǒng)是預(yù)防泌尿道感染的重要措施。

3.4.3 護(hù)理干預(yù) 實(shí)施護(hù)理時(shí)廢棄傳統(tǒng)的每天更換集尿袋的方法，根據(jù)不同的集尿袋采用不周的更換時(shí)間：抗返流集尿袋每周更換一次，普通集尿袋每周更換兩次。護(hù)理人員操作前洗手，更換集尿袋時(shí)動(dòng)作輕柔，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面，會(huì)陰部每天用碘伏棉球擦洗，保持清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

4 結(jié) 果

實(shí)施以上護(hù)理措施后，尿路感染的發(fā)生率明顯下降。2001年共監(jiān)測(cè)229例，醫(yī)院感染7例，感染率為3.06%，與2009年的感染率[10.46%(16/153)]比較有所下降（χ2=6.87，P＜0.01)。

5 討 論

5.1 降低尿路感染的作用 留置導(dǎo)尿是醫(yī)院采用的最常見(jiàn)的臨床處置措施之一，也是尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，從上述可以看出傳統(tǒng)的護(hù)理方法如膀胱沖洗等不但增加護(hù)士的工作量，而且增加了尿路感染的發(fā)生率，實(shí)施循證護(hù)理能有效預(yù)防尿路感染的發(fā)生。

5.2 實(shí)踐了新的護(hù)理理念 循證護(hù)理將遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸護(hù)理領(lǐng)域，它的核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[9]。通過(guò)循證護(hù)理在預(yù)防尿路感染中的運(yùn)用，改變了護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)為主的習(xí)慣和行為，要求護(hù)士必須通過(guò)對(duì)患者客觀資料的收集和查找國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析，制訂出最佳的預(yù)防尿路感染的護(hù)理措施，打破以往生搬硬套教科書(shū)的護(hù)理方法，實(shí)踐了新的護(hù)理理念，使護(hù)士在決策中將科學(xué)證據(jù)、臨床實(shí)踐、患者需求相結(jié)合，解決患者的實(shí)際問(wèn)題，從而提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的綜合素質(zhì)。

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