王 玲，錢曉惠，崔雪華，黃勁華

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

循證護理即以有價值、可信的科學研究結果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法。導尿廣泛應用于臨床危重患者的搶救治療之中，但同時也增加了導管相關性感染。有研究表明，尿路感染占院內(nèi)獲得感染的40%，且70%以上的尿路感染與留置導尿管的使用有關[1]。因此，預防和控制院內(nèi)尿路感染是提高危重患者搶救水平的重要環(huán)節(jié)。我院感染科對神經(jīng)內(nèi)科2009年153例留置導尿患者實施常規(guī)護理及2010年229例留置導尿患者實施循證護理進行了全面監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)尿路感染的發(fā)生有明顯的下降，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 監(jiān)測對象 神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2010年12月留置尿管的腦血管意外的住院患者：2009年留置導尿153例，發(fā)生尿路感染16例，2010年留置導尿229例，發(fā)生院內(nèi)感染7例。

1.2 監(jiān)測方法 按我院院內(nèi)感染上報表進行登記，內(nèi)容包括科室、姓名、性別、年齡、入院時間、入院診斷、感染時間、相關因素、病原學檢測等。主要采取前瞻性和回顧性調(diào)查相結合的方法進行。

1.3 診斷標準 按衛(wèi)生部2001年頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準》診斷。

2 方 法

循證護理的方法是預先確定導尿護理實踐中的問題，根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索，找出所有解決這一問題的實證，其次嚴格評價文獻，對實證的有效性、真實性、有無臨床價值進行評審；再次將獲得的實證與護理知識和經(jīng)驗、患者的需求相結合，制訂適宜的護理計劃；最后實施護理計劃并通過動態(tài)評審監(jiān)測效果。

3 實 施

3.1 關于留置尿管的時間

3.1.1 提出問題 留置尿管時間長短與尿路感染的發(fā)生率有密切關系，留置尿管時間超長，感染率超高，據(jù)朱曉君[2]報道泌尿道感染病例中留置尿管＞14 d者感染發(fā)生率為100.00%。故減少尿管留置時間是減少尿路感染的重要措施。

3.1.2 循證支持 據(jù)吳俊霞等[3]報道，尿管長期置于尿道口，可減少中性粒細胞的抗菌功能，破壞尿道的正常生理功能，破壞膀胱對細菌的機械防御，從而削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗能力，影響了膀胱對細菌的沖刷作用，致使細菌容易感染。導尿管的長期留置對尿道黏膜損傷大，病原體易沿導尿管上行感染，導尿管周圍易形成細菌生物膜，故而尿路感染發(fā)生率增大[4]。從首次細菌培養(yǎng)陽性發(fā)生時間來看，隨著留置時間的延長，發(fā)生菌尿癥的概率也增大，說明導管留置時間是一個重要的危險因子[5]。

3.1.3 護理干預 應該有目的的訓練患者自主排尿功能，用開關夾閉尿管每4 h開放一次，盡早恢復膀胱的收縮功能。每天評估是否拔除導尿管，根據(jù)病情，盡早拔除導尿管。

3.2 關于留置尿管的更換時間

3.2.1 提出問題 對留置尿管的患者，傳統(tǒng)的護理方法一般是每周更換1次，不但給患者帶來痛苦，同時也增加了尿路感染的發(fā)生。

3.2.2 循證支持 通過系統(tǒng)的文獻查閱，發(fā)現(xiàn)硅膠導尿管在使用3～4周后可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾控中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研資料的實證還顯示導尿管發(fā)生堵塞時間有個體差異，其中患者尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的幾率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機控制設計的實驗研究結果表明，對尿液pH值大于6.8為高危堵塞類更換尿管的最佳間隙是2周，pH值小于6.7非堵患者更換時間為4周，甚至更長[6]。

3.2.3 護理干預 在臨床護理過程中動態(tài)監(jiān)測留置導尿患者尿液的pH值，并根據(jù)PH值把患者分類為高危堵塞類、非高危堵塞類。該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理實踐中，通過護理專題講座等形式更換護士的臨床知識，并通過院內(nèi)感染控制中心貫徹新的實踐方法，同時監(jiān)測其實施效果，形成動態(tài)循環(huán)。

3.3 關于膀胱沖洗

3.3.1 提出問題 傳統(tǒng)臨床護理中對留置尿管的患者每天進行膀胱沖洗，然而膀胱沖洗也可導致尿路感染。在膀胱沖洗過程中，沖洗液經(jīng)過尿道進入膀胱，在密閉的引流系統(tǒng)中將尿管腔內(nèi)的尿液逆流入膀胱，增加了尿路感染的可能。

3.3.2 循證支持 據(jù)報道，膀胱沖洗時，由于集尿系統(tǒng)的反復開放，增加了通過護士的手對尿路造成交叉感染的機會；部分患者由于尿管過細或膀胱痙攣，可出現(xiàn)沖洗液由膀胱經(jīng)尿管與尿道之間的腔隙自尿道溢出，導致尿道細菌經(jīng)腔外途徑進入膀胱，增加感染的幾率，膀胱沖洗引起外源性感染。留置尿管后，膀胱內(nèi)的抗菌溶液沖洗并不能預防尿路感染的發(fā)生，結果是黏膜受損或因化學刺激增加了感染的機會[7]。

3.3.3 護理干預 將文獻資料的科學性、實用性、合理性等實證資料提供給醫(yī)務人員，廢棄傳統(tǒng)的護理方法，囑患者多飲水，保證尿量達1 500 ml/d以上，尿液澄清，起到?jīng)_洗管道的作用。

3.4 關于尿袋的更換

3.4.1 提出問題 集尿袋的更換時間目前無統(tǒng)一標準，查閱文獻陳維英主編《護理學基礎教程》中要求更換集尿袋每天一次，姚蕰伍主編《護理學基礎教程》中要求更換集尿袋每周二次。

3.4.2 循證支持 翟謝民等通過臨床對照研究得出結論：集尿袋的更換在初置尿管后每一周更換一次，頻繁更換集尿袋會造成密閉引流系統(tǒng)的開放，增加尿路感染的機會。隨著尿管留置時間延長，集尿袋每周更換兩次為宜[8]。由于頻繁更換集尿袋使導尿管與尿袋連接部位反復分開、連接不密閉、無菌操作不規(guī)范等是導致感染的重要環(huán)節(jié)，外界細菌主要從導尿管與集尿袋的連接口及集尿袋的放尿口處侵入。因此，嚴格掌握更換尿袋的間隔時間、減少反復打開連接部位的次數(shù)、保持連續(xù)的密閉系統(tǒng)是預防泌尿道感染的重要措施。

3.4.3 護理干預 實施護理時廢棄傳統(tǒng)的每天更換集尿袋的方法，根據(jù)不同的集尿袋采用不周的更換時間：抗返流集尿袋每周更換一次，普通集尿袋每周更換兩次。護理人員操作前洗手，更換集尿袋時動作輕柔，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面，會陰部每天用碘伏棉球擦洗，保持清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

4 結 果

實施以上護理措施后，尿路感染的發(fā)生率明顯下降。2001年共監(jiān)測229例，醫(yī)院感染7例，感染率為3.06%，與2009年的感染率[10.46%(16/153)]比較有所下降（χ2=6.87，P＜0.01)。

5 討 論

5.1 降低尿路感染的作用 留置導尿是醫(yī)院采用的最常見的臨床處置措施之一，也是尿路感染最主要的危險因素，從上述可以看出傳統(tǒng)的護理方法如膀胱沖洗等不但增加護士的工作量，而且增加了尿路感染的發(fā)生率，實施循證護理能有效預防尿路感染的發(fā)生。

5.2 實踐了新的護理理念 循證護理將遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念從醫(yī)學領域延伸護理領域，它的核心是使以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)護理向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理發(fā)展[9]。通過循證護理在預防尿路感染中的運用，改變了護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為，要求護士必須通過對患者客觀資料的收集和查找國內(nèi)外相關資料進行綜合分析，制訂出最佳的預防尿路感染的護理措施，打破以往生搬硬套教科書的護理方法，實踐了新的護理理念，使護士在決策中將科學證據(jù)、臨床實踐、患者需求相結合，解決患者的實際問題，從而提高護理質(zhì)量和護士的綜合素質(zhì)。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：280.

[2]朱曉君.泌尿道醫(yī)院感染調(diào)查分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,4(21)：676-678.

[3]吳俊霞,潘淑琴,王健斌,等.留置尿管致尿路感染的相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006，11(16)：1252-1253.

[4]楊愛祥,吳慧娟,鄭貞蒼,等.重癥監(jiān)護病房內(nèi)尿路感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009，11(19)：1353-1355.

[5]MaKi DG,Tambyah PA.Engineering out the risk for infection with urinary catheters[J].Emerg Infect Dis,2001,7(2)：342-347.

[6]孫桂蓉.腦外傷患者更換導尿管間隔時間研究[J].中原醫(yī)刊,2004,31(19)：54-55.

[7]李毅萍,謝艷華,郭健凌,等.導尿管相關尿路感染的原因分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,23(19)：3204-3206.

[8]翟謝民,蘇 珍,趙潤平,等.留置尿管患者集尿袋更換時間探討[J].新醫(yī)學導刊,2006,8(11)：78.

[9]蘇芙蓉.循證護理在臨床實習教學中的嘗試[J].護理研究,2006,20(7C)：1967.