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        循證護理在預防留置尿管致尿路感染中的作用

        2011-04-08 22:42:40錢曉惠崔雪華黃勁華
        海南醫(yī)學 2011年19期
        關鍵詞:尿管尿路感染導尿管

        王 玲,錢曉惠,崔雪華,黃勁華

        (泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

        循證護理即以有價值、可信的科學研究結果為依據(jù),提出問題,尋找實證,用實證對患者實施最佳護理的方法。導尿廣泛應用于臨床危重患者的搶救治療之中,但同時也增加了導管相關性感染。有研究表明,尿路感染占院內(nèi)獲得感染的40%,且70%以上的尿路感染與留置導尿管的使用有關[1]。因此,預防和控制院內(nèi)尿路感染是提高危重患者搶救水平的重要環(huán)節(jié)。我院感染科對神經(jīng)內(nèi)科2009年153例留置導尿患者實施常規(guī)護理及2010年229例留置導尿患者實施循證護理進行了全面監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)尿路感染的發(fā)生有明顯的下降,現(xiàn)報道如下:

        1 臨床資料

        1.1 監(jiān)測對象 神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2010年12月留置尿管的腦血管意外的住院患者:2009年留置導尿153例,發(fā)生尿路感染16例,2010年留置導尿229例,發(fā)生院內(nèi)感染7例。

        1.2 監(jiān)測方法 按我院院內(nèi)感染上報表進行登記,內(nèi)容包括科室、姓名、性別、年齡、入院時間、入院診斷、感染時間、相關因素、病原學檢測等。主要采取前瞻性和回顧性調(diào)查相結合的方法進行。

        1.3 診斷標準 按衛(wèi)生部2001年頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準》診斷。

        2 方 法

        循證護理的方法是預先確定導尿護理實踐中的問題,根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索,找出所有解決這一問題的實證,其次嚴格評價文獻,對實證的有效性、真實性、有無臨床價值進行評審;再次將獲得的實證與護理知識和經(jīng)驗、患者的需求相結合,制訂適宜的護理計劃;最后實施護理計劃并通過動態(tài)評審監(jiān)測效果。

        3 實 施

        3.1 關于留置尿管的時間

        3.1.1 提出問題 留置尿管時間長短與尿路感染的發(fā)生率有密切關系,留置尿管時間超長,感染率超高,據(jù)朱曉君[2]報道泌尿道感染病例中留置尿管>14 d者感染發(fā)生率為100.00%。故減少尿管留置時間是減少尿路感染的重要措施。

        3.1.2 循證支持 據(jù)吳俊霞等[3]報道,尿管長期置于尿道口,可減少中性粒細胞的抗菌功能,破壞尿道的正常生理功能,破壞膀胱對細菌的機械防御,從而削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗能力,影響了膀胱對細菌的沖刷作用,致使細菌容易感染。導尿管的長期留置對尿道黏膜損傷大,病原體易沿導尿管上行感染,導尿管周圍易形成細菌生物膜,故而尿路感染發(fā)生率增大[4]。從首次細菌培養(yǎng)陽性發(fā)生時間來看,隨著留置時間的延長,發(fā)生菌尿癥的概率也增大,說明導管留置時間是一個重要的危險因子[5]。

        3.1.3 護理干預 應該有目的的訓練患者自主排尿功能,用開關夾閉尿管每4 h開放一次,盡早恢復膀胱的收縮功能。每天評估是否拔除導尿管,根據(jù)病情,盡早拔除導尿管。

        3.2 關于留置尿管的更換時間

        3.2.1 提出問題 對留置尿管的患者,傳統(tǒng)的護理方法一般是每周更換1次,不但給患者帶來痛苦,同時也增加了尿路感染的發(fā)生。

        3.2.2 循證支持 通過系統(tǒng)的文獻查閱,發(fā)現(xiàn)硅膠導尿管在使用3~4周后可能發(fā)生硬化現(xiàn)象,美國疾控中心推薦的實踐原則是:應盡量減少更換導尿管的次數(shù),以避免尿路感染,導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研資料的實證還顯示導尿管發(fā)生堵塞時間有個體差異,其中患者尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的幾率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機控制設計的實驗研究結果表明,對尿液pH值大于6.8為高危堵塞類更換尿管的最佳間隙是2周,pH值小于6.7非堵患者更換時間為4周,甚至更長[6]。

        3.2.3 護理干預 在臨床護理過程中動態(tài)監(jiān)測留置導尿患者尿液的pH值,并根據(jù)PH值把患者分類為高危堵塞類、非高危堵塞類。該項護理實證通過審慎評估后得到確認,并將其運用到護理實踐中,通過護理專題講座等形式更換護士的臨床知識,并通過院內(nèi)感染控制中心貫徹新的實踐方法,同時監(jiān)測其實施效果,形成動態(tài)循環(huán)。

        3.3 關于膀胱沖洗

        3.3.1 提出問題 傳統(tǒng)臨床護理中對留置尿管的患者每天進行膀胱沖洗,然而膀胱沖洗也可導致尿路感染。在膀胱沖洗過程中,沖洗液經(jīng)過尿道進入膀胱,在密閉的引流系統(tǒng)中將尿管腔內(nèi)的尿液逆流入膀胱,增加了尿路感染的可能。

        3.3.2 循證支持 據(jù)報道,膀胱沖洗時,由于集尿系統(tǒng)的反復開放,增加了通過護士的手對尿路造成交叉感染的機會;部分患者由于尿管過細或膀胱痙攣,可出現(xiàn)沖洗液由膀胱經(jīng)尿管與尿道之間的腔隙自尿道溢出,導致尿道細菌經(jīng)腔外途徑進入膀胱,增加感染的幾率,膀胱沖洗引起外源性感染。留置尿管后,膀胱內(nèi)的抗菌溶液沖洗并不能預防尿路感染的發(fā)生,結果是黏膜受損或因化學刺激增加了感染的機會[7]。

        3.3.3 護理干預 將文獻資料的科學性、實用性、合理性等實證資料提供給醫(yī)務人員,廢棄傳統(tǒng)的護理方法,囑患者多飲水,保證尿量達1 500 ml/d以上,尿液澄清,起到?jīng)_洗管道的作用。

        3.4 關于尿袋的更換

        3.4.1 提出問題 集尿袋的更換時間目前無統(tǒng)一標準,查閱文獻陳維英主編《護理學基礎教程》中要求更換集尿袋每天一次,姚蕰伍主編《護理學基礎教程》中要求更換集尿袋每周二次。

        3.4.2 循證支持 翟謝民等通過臨床對照研究得出結論:集尿袋的更換在初置尿管后每一周更換一次,頻繁更換集尿袋會造成密閉引流系統(tǒng)的開放,增加尿路感染的機會。隨著尿管留置時間延長,集尿袋每周更換兩次為宜[8]。由于頻繁更換集尿袋使導尿管與尿袋連接部位反復分開、連接不密閉、無菌操作不規(guī)范等是導致感染的重要環(huán)節(jié),外界細菌主要從導尿管與集尿袋的連接口及集尿袋的放尿口處侵入。因此,嚴格掌握更換尿袋的間隔時間、減少反復打開連接部位的次數(shù)、保持連續(xù)的密閉系統(tǒng)是預防泌尿道感染的重要措施。

        3.4.3 護理干預 實施護理時廢棄傳統(tǒng)的每天更換集尿袋的方法,根據(jù)不同的集尿袋采用不周的更換時間:抗返流集尿袋每周更換一次,普通集尿袋每周更換兩次。護理人員操作前洗手,更換集尿袋時動作輕柔,集尿袋低于膀胱水平,不接觸地面,會陰部每天用碘伏棉球擦洗,保持清潔干燥,嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

        4 結 果

        實施以上護理措施后,尿路感染的發(fā)生率明顯下降。2001年共監(jiān)測229例,醫(yī)院感染7例,感染率為3.06%,與2009年的感染率[10.46%(16/153)]比較有所下降(χ2=6.87,P<0.01)。

        5 討 論

        5.1 降低尿路感染的作用 留置導尿是醫(yī)院采用的最常見的臨床處置措施之一,也是尿路感染最主要的危險因素,從上述可以看出傳統(tǒng)的護理方法如膀胱沖洗等不但增加護士的工作量,而且增加了尿路感染的發(fā)生率,實施循證護理能有效預防尿路感染的發(fā)生。

        5.2 實踐了新的護理理念 循證護理將遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念從醫(yī)學領域延伸護理領域,它的核心是使以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)護理向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理發(fā)展[9]。通過循證護理在預防尿路感染中的運用,改變了護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為,要求護士必須通過對患者客觀資料的收集和查找國內(nèi)外相關資料進行綜合分析,制訂出最佳的預防尿路感染的護理措施,打破以往生搬硬套教科書的護理方法,實踐了新的護理理念,使護士在決策中將科學證據(jù)、臨床實踐、患者需求相結合,解決患者的實際問題,從而提高護理質(zhì)量和護士的綜合素質(zhì)。

        [1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:280.

        [2]朱曉君.泌尿道醫(yī)院感染調(diào)查分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,4(21):676-678.

        [3]吳俊霞,潘淑琴,王健斌,等.留置尿管致尿路感染的相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006,11(16):1252-1253.

        [4]楊愛祥,吳慧娟,鄭貞蒼,等.重癥監(jiān)護病房內(nèi)尿路感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,11(19):1353-1355.

        [5]MaKi DG,Tambyah PA.Engineering out the risk for infection with urinary catheters[J].Emerg Infect Dis,2001,7(2):342-347.

        [6]孫桂蓉.腦外傷患者更換導尿管間隔時間研究[J].中原醫(yī)刊,2004,31(19):54-55.

        [7]李毅萍,謝艷華,郭健凌,等.導尿管相關尿路感染的原因分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,23(19):3204-3206.

        [8]翟謝民,蘇 珍,趙潤平,等.留置尿管患者集尿袋更換時間探討[J].新醫(yī)學導刊,2006,8(11):78.

        [9]蘇芙蓉.循證護理在臨床實習教學中的嘗試[J].護理研究,2006,20(7C):1967.

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