肖 伶

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院外三科 天津 寶坻 301800)

胸外傷患者，特別是多發(fā)肋骨骨折病情多較危重，易致呼吸急促，呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在護(hù)理上需嚴(yán)密觀察，對(duì)傷情做出及時(shí)評(píng)估，做好周密護(hù)理，以挽救患者生命。我科2005年8月～2010年8月共收治胸外傷后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征患者42例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者42例，男36例，女6例;年齡17～66歲;交通事故致傷38例，摔傷、打傷、擠壓傷4例。全組治愈好轉(zhuǎn)40例，治愈好轉(zhuǎn)率95.2%。1例因刀刺傷心臟大血管而死亡，1例因多臟器功能衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 早期發(fā)現(xiàn)ARDS 本組呼吸窘迫綜合征發(fā)生時(shí)間:入院時(shí)14例已發(fā)生呼吸窘迫綜合征，28例入院后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。因此，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸的節(jié)律、頻率、深淺及有無(wú)缺氧表現(xiàn)，在傷后3天內(nèi)尤為重要。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化的同時(shí)，應(yīng)特別重視舒張壓的變化，脈壓差＜20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)應(yīng)引起重視[1]。

2.2 呼吸道管理 首先要向患者解釋咳嗽排痰的重要性，并教會(huì)患者做有效咳嗽，同時(shí)協(xié)助患者排痰。對(duì)于病情重、自主排痰能力差、常規(guī)處理不能使呼吸道保持持續(xù)通暢者，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)。對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)的患者進(jìn)行吸痰、清洗口腔、更換體位等操作后，應(yīng)聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱、有無(wú)變化，以便及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的位置。觀察患者反應(yīng)，了解吸痰效果及呼吸機(jī)工作狀態(tài)，并做好記錄。氣管切開(kāi)部位應(yīng)堅(jiān)持每日換藥2次;保持開(kāi)口紗布清潔干燥，被痰污染或潮濕后及時(shí)更換，吸痰時(shí)帶可棄式塑料薄膜手套。機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的患者，每周更換1次呼器管道。監(jiān)護(hù)過(guò)程中通氣良好的表現(xiàn)是患者安靜，生命體征平穩(wěn)，肺部呼吸動(dòng)度適度，末梢循環(huán)良好。

2.3 胸腔閉式引流的觀察 多發(fā)肋骨骨折患者多合并有血胸、氣胸，常需行胸前鄙視引流術(shù)進(jìn)行治療。閉式引流可促進(jìn)肺復(fù)張，改善呼吸困難，并可防止凝固性血胸、膿胸的發(fā)生[2]。放置胸腔閉式引流管是胸外傷患者的常規(guī)治療，在護(hù)理中應(yīng)注意觀察:①閉式引流管是否通暢有無(wú)受壓、扭曲及脫落;②引流液的量、顏色、性質(zhì)及記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量。如持續(xù)2～3 h，胸腔引流＞200mL，說(shuō)明胸腔有活動(dòng)性出血，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生行開(kāi)胸探查手術(shù)。

2.4 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 為了避免呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，緩解呼吸衰竭，糾正低氧血癥，恢復(fù)有效的氣體交換，應(yīng)及時(shí)合理使用呼吸機(jī)。我們采用小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略(6mL/kg)，適當(dāng)增加PEEP，以提高動(dòng)脈血氧分壓，改善氧合。根據(jù)患者的理想體重、呼吸情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，進(jìn)行呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)。但應(yīng)注意患者若合并低血容量性休克或腦水腫患者，PEEP不可過(guò)高，以免減少靜脈血液回流，加重低血壓及腦水腫。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)注意報(bào)警系統(tǒng)的提示，一定要及時(shí)做出相應(yīng)處理。

2.5 密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理其他并發(fā)傷 全面的查體及必要的輔助檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理其他并發(fā)傷。加強(qiáng)觀察患者神志、瞳孔、對(duì)光反射是否存在;監(jiān)測(cè)尿量及液體出入量，注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)等情況。以免貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)，為搶救生命贏得時(shí)間。

[1]何 鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.138

[2]魏紅云，李光星.1例心臟穿透?jìng)痹\室剖胸患者的急救護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，12:71