趙 靜 馬富珍

(寧夏醫(yī)科大學附屬總醫(yī)院神經外科 寧夏 銀川 750004)

顱腦損傷患者尤其是重癥顱腦損傷患者往往昏迷或不能經口進食，而其機體又處于高分解狀態(tài)，能量消耗有所增加。此時腸外營養(yǎng)不能滿足機體需要，需要安置胃管鼻飼食物及藥物，以保證患者能攝入足夠的營養(yǎng)，滿足機體代謝的需要。我科2009年8月～2010年8月共收治顱腦損傷昏迷氣管切開患者85例，均留置胃管進行鼻飼，護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者中，男51例，女34例，年齡16～76歲，平均39歲。彌漫性軸索損傷19例，重型腦挫裂傷23例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫28例，腦出血15例。入院時格拉斯(GCS)評分均≤8分。留置鼻飼管時間14～90天胃管。

1.2 方法

1.2.1 留置胃管的方法?；颊咂脚P或頸下墊一軟枕，保持頭頸、軀干在同一水平線上。從一側鼻孔胃管插入16～18cm，感阻力增加時，由輔助人員拔出氣管套管0.5～1.0cm。操作者將胃管順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后，輔助人員再將氣管套管返回原位[1]。操作者繼續(xù)插管至50～65cm處(常規(guī)長度增加5～10cm)，然后用膠布妥善固定。

1.2.2 鼻飼方法。采用注射器分次灌注法。2～3h灌注200～350mL，每日總量1500～2000mL或遵醫(yī)囑流質飲食。鼻飼液溫度38～40℃，管飼后給10～20mL溫開水沖洗導管，以防食物在管中腐敗、發(fā)酵或堵塞。每2次之間補充水150～300mL。

2 護理

2.1 腹瀉護理 腹瀉是最常見的并發(fā)癥，主要與患者被動飲食及飲食的數量、質量、溫度等有關。灌注速度過快、溫度過低、食物污染都會引起腹瀉。在鼻飼時要把握好溫度及每次進食量、輸入方式、速度等。鼻飼液溫度一般為37～42℃，冷時加用恒溫器控制溫度，以保證腸內營養(yǎng)液所需的恒定溫度。鼻飼量要循序漸進，使胃腸功能逐漸適應，從100～150mL開始，2h鼻飼1次，每次增加50～70mL，經2～4次，每次鼻飼量增加至250～400mL。每日進食量視病情而定，原則上應在1000～2000mL;鼻飼液要現配現用，或存放在4℃以下的冰箱內，24h內用完，防止營養(yǎng)液被細菌污染，容器每日煮沸滅菌后使用。如果患者發(fā)生腹瀉時應記錄糞便性質、排便次數和量，同時做好肛周皮膚的護理。

2.2 食物反流的護理 顱腦損傷氣管切開的患者均有鼻飼誤吸的危險，咳嗽、嘔吐有可能會使胃管變更位置，增加誤吸可能性。護理時應從以下幾方面進行:①鼻飼前將氣管內痰液及口鼻分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min盡量不進行吸痰操作，避免引起嘔吐，防止胃內容物反流。②昏迷患者咳嗽及吞咽反射消失或嚴重減弱。因此，插胃管要防止誤入呼吸道。常規(guī)插入長度是45～55cm，目前常用的硅膠胃管最末端側孔距頂端8cm，若按常規(guī)插入，此孔位于食管內，易發(fā)生反流，應延長插入8～10cm。胃管插入55～65cm時，前端達空腸，可以明顯降低反流率[2]。③保持正確體位，床頭抬高≥30°、半臥位是減少反流的最佳體位[3]。意識障礙患者抬高床頭30°～40°，也可減少痰液蓄積。鼻飼后應保持床頭抬高30～60min，以利于食物消化和胃排空，防止體位過低導致食物逆流。為預防壓瘡，重癥患者翻身叩背應在鼻飼前30min進行，以避免反流誤吸。④一旦發(fā)現氣管內少量反流，以生理鹽水反復沖洗，每次注入氣套管內5～10mL，2～3min后吸出，以清洗氣管內異物，刺激患者咳嗽，咯出深部異物。無咳嗽反應者，應多次沖洗、及時吸凈。患者一旦出現大量反流誤吸，應立即取右側臥位，頭部放低，吸出氣道內異物，并抽盡胃內容物。

2.3 應激性潰瘍的觀察及處理 因顱腦損傷(特別是昏迷)氣管切開患者留置胃管時間長，再加上該類常因丘腦下部、腦干損傷，植物神經功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經源性潰瘍，引起消化道出血，嚴重者出現血壓下降、休克。所以應密切觀察胃液的顏色，如出現血性或褐色胃液應停止鼻飼。按醫(yī)囑注入止血藥，如去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、洛塞克等藥物，直到胃液轉為正常顏色才能鼻飼流質。另外還應觀察患者大便的顏色，有異常及時報告醫(yī)生。

2.4 胃潴留 顱腦損傷昏迷氣管切開的患者均有不同程度缺氧，胃腸黏膜也會出現缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，使胃腸蠕動減慢，灌注的營養(yǎng)液潴留于胃腸內。在每次灌注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量＞100mL，提示有胃潴留，需延長灌注間隔，或行胃負壓引流。可加服胃動力藥，如嗎丁啉、滅吐靈等，促進胃排空。通過對鼻飼的有效干預，增加了患者的抗病能力，沒有出現營養(yǎng)不良的表現，同時減少了鼻飼時腹瀉、食物反流，以及消化道出血和胃潴留的發(fā)生率，又給患者帶來必需的營養(yǎng)要素，是目前氣管切開昏迷患者吸取營養(yǎng)最經濟有效而又安全的方法。

[1]沈發(fā)鳳.新型胃管的臨床應用與觀察[J].現代護理，2002，8(8):616

[2]林建萍，李 琦.神經外科氣管切開病人食道反流的觀察與護理[J].中國微侵襲神經外科雜志，2010，15(10):474

[3]史俊平.人工氣道機械通氣的護理體會[J].臨床肺科雜志，2008，13(8):1097