趙春香 劉云冬 王瑞剛 程愛斌 邱 方

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 河北 唐山 063000)

各種原因引起的呼吸功能障礙，均可導(dǎo)致缺氧，使得二氧化碳增加、堆積、潴留，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，治療的及時與否直接影響到患者的預(yù)后。筆者在臨床上遇到4例少見的急性二氧化碳潴留患者，報告如下。

1 病例報告

例1:患者，男，35歲，農(nóng)民。主因右下腹疼痛1天自行騎車到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性闌尾炎。當天晚上在靜脈復(fù)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后清醒返回病房。病房醫(yī)護人員及家屬發(fā)現(xiàn)嗜睡，考慮為麻醉藥未完全代謝及手術(shù)打擊，未予重視。第2天晨起家屬發(fā)現(xiàn)仍呼之不醒，口唇紫紺。遂緊急行氣管插管，呼吸機輔助通氣。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入我院，頭顱CT提示彌漫性腦腫脹，血氣分析無二氧化碳潴留。繼續(xù)機械通氣，積極腦復(fù)蘇，包括冰毯、冰帽物理降溫，高壓氧、抗感染治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。意識未恢復(fù)，術(shù)后第10天行氣管切開。術(shù)后第44天，意識未恢復(fù)，無名動脈氣管瘺引起大出血死亡。

例2:患者，男，18歲，學生，亦為急性闌尾炎入院，上午在靜脈復(fù)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后清醒拔管。能正確回答自己姓名、年齡、住址等。返回病房后逐漸出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)。家屬呼叫醫(yī)務(wù)人員，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，立即給予心電監(jiān)護，顯示末梢血氧飽和度70%左右。請麻醉科給予氣管插管，在插管過程中心跳驟停，行胸外心臟按壓，同時簡易氣囊輔助通氣。復(fù)蘇約5分鐘后心臟復(fù)跳，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。同樣經(jīng)過腦復(fù)蘇，抗感染等過程，患者意識恢復(fù)，但智力明顯下降，共住院33天。

例3:患者，男，65歲，退休工人，急性膽囊炎入院。術(shù)前檢查:肝腎功能、血糖，心電圖，胸片，肝膽胰脾雙腎B超等未見異常。在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后全麻未醒轉(zhuǎn)入ICU。入室后約10分鐘，突然出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。入室時常規(guī)血氣分析提示:PO273mmHg，PCO2146mmHg。

例4:患者，男，29歲，農(nóng)民，以病毒性腦炎收入院。在住院過程中意識障礙逐漸加重，低流量吸氧，無明顯口唇紫紺。常規(guī)查血氣分析提示:PO254mmHg，PCO267mmHg。遂轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管，呼吸機機械通氣?；颊咭庾R無改善，短時間內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能障礙，入室第10天治療無效而死亡。

2 討論

4例患者既往均體健，入院常規(guī)檢查均未見異常，在短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)了二氧化碳潴留，呼吸抑制，呼吸衰竭，同時發(fā)現(xiàn)處理不及時，后果嚴重，給社會、家庭、醫(yī)院造成了沉重負擔。

例1、例2均為年輕人，麻醉復(fù)蘇順利，拔管后回答問題準確，咳嗽有力，遂轉(zhuǎn)入普通病房，未行心電監(jiān)護。由于家屬主觀認為術(shù)后睡眠有利于患者休息，而醫(yī)護人員對此認識不足，巡視觀察不細，沒及時發(fā)現(xiàn)一些特殊患者麻醉藥代謝不完全，對呼吸造成抑制?；颊呷毖鯐r間長，腦損傷嚴重。例3PCO2明顯升高由于腹腔鏡手術(shù)時，注入CO2形成氣腹的過程中CO2逐漸吸收所致。因未行呼氣末CO2濃度或分壓(ETCO2)的監(jiān)測，且麻醉手術(shù)過程中純氧吸入，通氣量充足，故未能及時發(fā)現(xiàn)。由于二氧化碳麻醉使呼吸中樞麻痹，而在轉(zhuǎn)往ICU途中簡易氣囊通氣不足，造成缺氧、心跳驟停。例4患者是因吸氧不當而引起二氧化碳麻醉。因腦炎造成意識障礙，對缺氧反應(yīng)能力下降，無法主動表達。而吸氧又抑制了低氧對呼吸中樞的刺激作用，造成二氧化碳潴留。

急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因各種肺部發(fā)展的病變，例如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等，在短時間內(nèi)引起嚴重氣體交換障礙，產(chǎn)生缺O(jiān)2或合并CO2潴留。神經(jīng)與心肌組織對缺氧均十分敏感，低氧血癥時常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能異常的臨床征象。因病變發(fā)展迅速，機體未能有很好的代償如不及時搶救，會危及患者生命。嚴重的缺氧和二氧化碳蓄積可以影響或加重肝、腎或胃腸功能障礙。

從這4例我們可以看到了一些在特殊情況下發(fā)生的急性二氧化碳潴留。由于主觀認識不足，自然搶救處理不及時，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛?；仡欉@4例疾病，筆者認為診斷并不困難，難在怎么能及時發(fā)現(xiàn)。因此我們提出以下建議:①全麻患者拔管后常規(guī)心電血氧監(jiān)護6小時，以保證充分代謝麻醉藥物。②既往無心肺等基礎(chǔ)疾病患者原則上不予吸氧，以及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥。③給氧原則上以持續(xù)低濃度低流量為宜，能供給組織以必要的氧而不致引起二氧化碳麻醉。④行二氧化碳氣腹的患者要常規(guī)監(jiān)測呼氣末CO2濃度或ETCO2。