莫蓮霞

由于近年來(lái)的各種意外創(chuàng)傷導(dǎo)致胰腺損傷患者不斷增多，因其診斷困難，臨床處理較復(fù)雜，并發(fā)癥較多導(dǎo)致病死率不斷升高。肖春明等［1］報(bào)道，胰腺外傷病死率達(dá)12%。為探討胰腺外傷患者的臨床診治效果及護(hù)理特點(diǎn)，筆者將2008年2月～2010年9月期間收治的胰腺外傷患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者60例，男48例，女12例。年齡19～52歲，平均36.2歲。損傷分類:交通事故傷28例，銳器傷

12例，打擊傷9例，碾壓傷11例。合并肝損傷14例，脾損傷

14例，十二指腸損傷9例，胸部損傷8例，結(jié)腸損傷6例，骨盆骨折4例，顱腦外傷3例。按1990年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)委員會(huì)的胰腺損傷標(biāo)準(zhǔn)［2］分級(jí):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)9例。

1.2 治療方法 入院后首先對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者行清創(chuàng)處理，根據(jù)情況給予胰腺引流。Ⅲ級(jí)給予胰腺遠(yuǎn)側(cè)切除。并設(shè)外置引流術(shù)，近端給予縫扎。Ⅳ級(jí)患者根據(jù)是否存在糖尿病病史及年齡確定是否切除遠(yuǎn)側(cè)胰腺或行空腸吻合。Ⅴ級(jí)給予胰腺切除及十二指腸切除，手術(shù)分兩次進(jìn)行。術(shù)后給予5-氟脲嘧啶和善得定抑制胰腺分泌。

1.3 結(jié)果 本組患者發(fā)生胰漏11例，胰周膿腫16例，應(yīng)激性潰瘍6例，胰腺假性囊腫13例，出血壞死性胰腺炎4例。治愈52例，死亡8例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 接診后簡(jiǎn)單了解患者病史，做好全身檢查及評(píng)估，對(duì)患者的神志、瞳孔、皮膚與黏膜顏色及體溫進(jìn)行記錄，檢查合并傷情況。

2.2 急救護(hù)理 急救處理措施應(yīng)做到快速、準(zhǔn)確、有效、果斷、何義平等［3］提出快速實(shí)施一通道、二配血、三給氧、四置管、五皮試的急救護(hù)理措施，我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試的急救護(hù)理程序更能節(jié)藥時(shí)間，更符合搶救程序。

2.3 胃腸減壓管的護(hù)理 持續(xù)胃腸減壓前護(hù)理人員與患者做好溝通工作，說(shuō)明其胃腸減壓的必要性，盡量取得患者配合。期間做好口腔護(hù)理及霧化吸入，并隨時(shí)保持減壓管通暢，如出現(xiàn)堵塞可用生理鹽水進(jìn)行沖洗使之通暢。隨時(shí)觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，如出現(xiàn)異常立即向主管醫(yī)師匯報(bào)進(jìn)行處理。

2.4 腹腔引流管的護(hù)理 腹腔引流使炎性反應(yīng)物及壞死組織順利排出，防止淤積后發(fā)生感染。隨時(shí)調(diào)整引流管的位置，充分引流。檢查引流管有無(wú)打折、受壓、脫落等，一旦有異常情況及時(shí)給予正確處理。保持引流通暢。隨時(shí)觀察引流液的量、色、質(zhì)的變化，定時(shí)做淀粉酶檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。引流液較多時(shí)，注意對(duì)引流管周圍切口的護(hù)理，防止胰液對(duì)周圍組織發(fā)生腐蝕，必要時(shí)給予外涂氧化鋅軟膏。引流袋每天更換。

2.5 靜脈營(yíng)養(yǎng)管道護(hù)理 輸液過(guò)程中根據(jù)藥物的性質(zhì)、作用及對(duì)血管的刺激程度給予安排順序，對(duì)于靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物輸液時(shí)，應(yīng)有計(jì)劃的選擇血管進(jìn)行穿刺，必要時(shí)選擇PICC置管，避免外周淺靜脈輸液引起藥液外滲、血管腫痛、發(fā)炎、變硬、堵塞等的損傷［4］。輸液過(guò)程中，注意觀察管道是否打折，觀察管道周圍皮膚情況，隨時(shí)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如有皮疹、紅腫等不適情況立即報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)處理。藥物應(yīng)在使用時(shí)臨時(shí)配置，避免配液后長(zhǎng)時(shí)間存放。

2.6 腹腔沖洗護(hù)理 腹腔沖洗可釋放胰腺排放的毒素，使毒性物質(zhì)稀釋后排放是防止胰瘺發(fā)生的重要方法。沖洗時(shí)要嚴(yán)格控制沖洗速度，60～70滴/min。隨時(shí)觀察沖洗液的顏色、量及淀粉酶測(cè)定。沖洗過(guò)程中可適量使用抗菌藥物預(yù)防感染，觀察有無(wú)發(fā)熱及腹部不適等反應(yīng)。

2.7 術(shù)后護(hù)理 預(yù)防肺部發(fā)生感染是預(yù)防的重點(diǎn)之一，定時(shí)給患者翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出，如痰液排出困難時(shí)，給予霧化吸入。同時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，如出現(xiàn)口腔潰瘍及口臭的情況給予呋喃西林液漱口，定時(shí)翻身、拍背，以防壓瘡的發(fā)生。

2.8 胰漏的護(hù)理 胰漏是胰腺外傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后3～10 d突然發(fā)生腹痛、腹脹，腹腔引流液＞50 ml/d，引流液淀粉酶＞1 000 IU/L，可證實(shí)發(fā)生胰漏。胰漏以保守治療為主。持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量、色澤和成分，監(jiān)測(cè)體溫變化，應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。用氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚，防止胰液腐蝕［5］。術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑制素抑制胰液分泌，善寧0.1 mg皮下注射每8 h 1次或使用微量泵勻速泵入。

3 討論

3.1 胰腺外傷的診斷 胰腺所處的位置為腹膜后，位置較深，常規(guī)情況下外傷幾率較小。武正炎［6］報(bào)道為1% ～6%。但病死率較高，楊西寧等［7］報(bào)道病死率高達(dá)12%。本病常合并其他臟器損傷及大血管損傷，表現(xiàn)為失血性休克。也可造成彌漫性腹膜炎等情況發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐。因臨床癥狀不典型，易被誤診，臨床CT檢查進(jìn)行鑒別診斷有較重要意義。

3.2 胰腺外傷的治療 輕度胰腺損傷，臨床常采取輸液、禁食、抑制胰液分泌等治療。損傷嚴(yán)重時(shí)，要考慮手術(shù)治療。嚴(yán)重?fù)p傷需要剖腹探查的患者，先進(jìn)行大血管及肝脾破裂傷的及時(shí)診治，再處理空腔臟器的損傷，常規(guī)沖洗等。

3.3 胰腺外傷的護(hù)理 近些年來(lái)隨著各種事故不斷增多，胰腺外傷呈上升趨勢(shì)，本病發(fā)病急、進(jìn)展快，常危及患者生命，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后有重要作用。除嚴(yán)密觀察引流及病情變化外，術(shù)前急救過(guò)程的各種措施是護(hù)理工作重點(diǎn)，能減少并發(fā)癥，提高治愈水平。因此，在臨床正確治療處理的同時(shí)，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，是減少并發(fā)癥、提高臨床治愈率的重要舉措。

［1］ 肖春明，姚榛祥，方學(xué)勝，等.胰腺外傷40例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14(4):233-234.

［2］ 廖彩仙，周 杰，趙國(guó)湘.胰腺外傷的診治體會(huì)［J］.肝膽外科雜志，2001，9(5):352-353.

［3］ 李春菊，呂曉輝.胰腺外傷30例臨床觀察及術(shù)后護(hù)理［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(1):85.

［4］ 沈 燕.PICC置管在神經(jīng)內(nèi)科中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(1):108.

［5］ 張志秀.外傷性急性胰腺炎6例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):79-80.

［6］ 武正炎主編.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:400-433.

［7］ 楊西寧，石瑜嵐.以嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的搶救與護(hù)理［J］.急診醫(yī)學(xué)，2000，9(2):139.