孔令敏 鄧 彬 吳 健

腹腔鏡膽囊切除術(LC)作為膽囊結石的主要治療手段已被普遍接受，而膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)病率約占7%～20%，何為此時理想的治療方案仍未達成共識。膽總管結石可供選擇的手術方式包括內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石術，開腹膽總管探查取石術，腹腔鏡膽總管切開取石術等。我院2009年8月～2011年5月期間，采用腹腔鏡內鏡聯(lián)合同步治療膽囊結石合并膽總管結石21例患者，經過精心的護理，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治療、護理滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院經腹部超聲、CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查診斷膽囊結石合并膽總管結石患者21例，其中男13例，女8例。年齡54～68歲，平均62.2歲。所有病例術前評估無手術禁忌，手術前告知手術方式及風險，簽署知情同意書。

1.2 器械 德國Storz腹腔鏡及電凝鉤，OlympusTIF－240十二指腸鏡及附件(包括取石網籃、黃斑馬導絲、造影導管等)。

1.3 手術方法 患者取仰臥左側傾斜45°體位，行鼻導管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡器械，先解剖膽囊三角區(qū)，結扎膽囊動脈，顯露膽囊管，靠近膽囊側結扎，靠近膽總管側剪開膽囊管做斜行切口，插入造影導管，注入造影劑行膽總管造影進一步明確膽管結石情況，循造影導管插入黃斑馬導絲，至膽總管末端，越過十二指腸乳頭至十二指腸降段，造影導管循黃斑馬導絲跟進十二指腸，抽出導絲，再以導絲末端反插進入十二指腸。此時經口插入十二指腸鏡，至十二指腸降部，經十二指腸鏡用圈套器將導絲拉至體外，然后循導絲逆行將切開刀沿導絲插入十二指腸乳頭，行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，取石球囊或取石網籃循導絲插入膽總管，完成膽總管取石。外科組然后結扎膽囊管，切除膽囊。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 對于新的治療方法，患者和家屬缺乏相關的知識，對治療的療效、手術是否安全、是否有并發(fā)癥等存在疑慮。我們應主動、耐心地與患者和家屬交談，講解手術的方式和優(yōu)點，傾聽患者的訴說，使患者情緒穩(wěn)定，積極的配合治療、護理工作。

2.1.2 術前準備 術前6～8 h禁食禁飲。囑患者洗澡，清洗臍部，避免擦破皮膚。詢問有無過敏史，做碘過敏試驗。穿病員服，戴腕帶，去除金屬飾品及假牙。術前30 min遵醫(yī)囑肌內注射阿托品 0.5 mg，苯巴比妥鈉 0.1 g。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 去枕平臥6 h，頭偏向一側，以防惡心、嘔吐后誤吸。給予低流量吸氧，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。暫禁食24～48 h，如無腹部不適，復查血淀粉酶正常，指導患者進低脂流質飲食，避免進牛奶、豆?jié){、粗纖維、粗糙等飲食，以防腸脹氣及十二指腸乳頭創(chuàng)面出血。多數(shù)患者術后感咽喉部疼痛不適，多為治療中內鏡刺激所致，囑患者勿劇烈咳嗽，以免引起咽喉黏膜破損，必要時口含潤喉片減輕癥狀，1～2 d癥狀逐漸緩解。做好心理護理，多與患者交流，重視患者的主訴，了解患者對治療護理、飲食、生活等方面的需求，盡可能解決，以利于患者早日康復。

2.2.2 鼻膽管引流的護理 妥善固定，以防脫落。防止鼻膽管受壓、扭曲、折疊、堵塞。由于鼻膽管引流給患者帶來不便或不適，多數(shù)患者都不愿接受鼻膽管并要求拔管。應向患者講解鼻膽管的作用及意義，詳細觀察引流出膽汁的量、顏色及性質。行造影后無殘留結石，可遵醫(yī)囑次日拔除鼻膽管。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 急性膽管炎、胰腺炎、出血與穿孔是ERCP的常見并發(fā)癥。術后應觀察患者有無嘔血，記錄大便顏色、次數(shù)、性質等;觀察患者腹痛部位、性質、程度，有無腹膜刺激征、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，可復查血、尿淀粉酶。

2.3.2 出血、膽漏、皮下氣腫是LC術后常見并發(fā)癥。除常規(guī)觀察血壓、脈搏、呼吸外，還應觀察敷料滲出物情況以及有無腹痛、腹脹等不適。如患者出現(xiàn)胸部及腹部皮膚捻發(fā)感，告知患者這屬正常反應，在短時期內可自行消失。

2.4 出院指導 注意休息，勞逸結合;合理飲食，少食多餐，避免暴飲暴食，告知患者應低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈運動，如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹等情況及時到醫(yī)院就診。

3 結果

術中發(fā)現(xiàn)十二指腸降段憩室7例，憩室內乳頭3例，扁平乳頭2例;21例患者均順利完成同步LC及腹腔鏡輔助下ERCP+EST+取石術，取出的膽總管結石1～8枚不等，結石直徑最小0.5 cm，最大2.0 cm。手術時間 106～175 min，平均(108±19.5 min)。均在術后24 h內恢復腸道蠕動功能，并有肛門排氣，24 h內經口腸內營養(yǎng)，術后3 d經鼻膽管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結石殘留，膽總管結石清除率100%，術后住院時間3 ～7 d，平均(5.3 ±2.0)d。

術后8例患者出現(xiàn)輕度腹痛，未經特殊處理48 h內自行緩解;4例患者出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，48 h內恢復正常;1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，查血常規(guī)白細胞水平達18.3×109/L，經抗感染治療于術后第4 d恢復正常。所有病例均未出現(xiàn)出血、穿孔、膽瘺、醫(yī)源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。

4 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，近年來對于膽囊結石合并膽總管結石最廣泛應用的手術方式為“雙鏡”聯(lián)合治療，即以腹腔鏡切除膽囊，LC術前或術后ERCP取出膽總管結石，避免了開腹手術的創(chuàng)傷和相關并發(fā)癥的發(fā)生。然而，盡管經臨床癥狀、生化指標檢驗、超聲檢查等術前評估，仍有10% ～60%的病例經ERCP檢查確診膽總管結石，意味著很大比例的病例并不能從ERCP手術獲益，但存在導致ERCP相關的出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的風險［1］。而且，ERCP膽總管取石有約4%～18%的失敗率，與壺腹局部解剖結構及操作者熟練程度等因素相關［2］，并有部分病例出現(xiàn)術后結石殘留，需選擇開腹膽總管探查取石或腹腔鏡膽總管探查取石等其他的手術方式。而LC術中同步ERCP避免了反復插管，可有效降低并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的風險，并可避免膽總管剖開損傷，Iodice等［3］臨床研究顯示，52例膽囊結石合并膽總管結石患者行LC術中同步ERCP，手術成功率94%，未發(fā)生任何相關并發(fā)癥;Abdel等［4］一項納入45例患者的臨床研究顯示術中膽管插管成功率91.7%，結石清除率100%，無1例并發(fā)胰腺炎等嚴重并發(fā)癥;Tzovaras等［5］對22例膽囊結石合并膽總管結石患者實施同步“腹腔鏡、內鏡”聯(lián)合治療，其中21例手術成功，1例因導絲不能通過壺腹轉為剖腹手術，術后多在48 h內即可出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

我們在學習借鑒以往研究基礎上，目前已開展LC聯(lián)合術中ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石患者21例，手術成功率100%，無1例轉行剖腹手術，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我們在實際操作中認識到此項技術需要解決的幾個關鍵問題如下:(1)腹腔鏡手術患者常規(guī)體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，術中護理人員的配合尤為重要，及時有效的變動患者的體位可減少ERCP操作難度。(2)經口氣管插管行全身麻醉影響十二指腸鏡的操作，我們在術中采用經鼻氣管插管全身麻醉，從而最大限度的降低了對內鏡操作的影響。(3)手術時間的延長被認為是該技術的最大缺陷，我們在實際操作中體會是耗費時間的并非手術操作本身，而與儀器設備擺放調整以及手術、護理人員的輪換站位等因素有關，可在進一步完善手術流程后解決。

隨著治療膽管結石的醫(yī)療技術和護理水平的不斷提高，雙鏡同步手術初步顯示出一定優(yōu)勢。護理人員應充分認識ERCP+LC的潛在并發(fā)癥，不可因為是“微創(chuàng)”手術而掉以輕心。總之，通過術前針對性的準備，術中默契配合，術后嚴密的病情觀察等護理配合，有利于手術的成功，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的療效。

［1］Williams GL，Vellacot KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)during laproscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis［J］.Surg Endosc，2002，16(3):465 －457.

［2］Enochsson L，Lindberg B，Swahn F，et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2 － year experience［J］.Surg Endosc，2004，18(3):367 －371.

［3］Iodice G，Giardiello C，F(xiàn)rancica G，et al.Single － step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopic－laparoscopic technique［J］.Gastrointest Endosc，2001，53(3):336 － 338.

［4］Abdel Hamid Ghazal，Magdy A Sorour，Mohamed El－ Riwini，et al.Single－step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopic － laparoscopic technique［J］.International Journal of Surgery，2009，7:338 －346.

［5］Tzovaras G，Baloyiannis I，Kapsoritakis A，et al.Laparoendoscopic rendezvous:an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2603－2606.