鄭 艷

鄭艷:女，本科，護(hù)師

手術(shù)后精神障礙是指在手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的，在精神意識、認(rèn)知、記憶、定向力以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的，具有波動性的急性精神紊亂綜合征，常發(fā)生于老年人［1］，主要表現(xiàn)為幻視、幻聽、躁動、興奮、多言、亂語、昏睡等。臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性精神障礙在老年骨折發(fā)病率相對較高，并且常常導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加、康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院周期相對延長以及醫(yī)療費用增加等。我院2007年9月～2009年8月選取老年骨折術(shù)后發(fā)生精神障礙的13例患者，對其進(jìn)行早期診斷、及時對癥處理和精心護(hù)理，均痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者13例，男8例，女5例。年齡70～86歲，平均(77.6±6.31)歲。創(chuàng)傷原因:自行摔傷10例，車禍3例。骨折部位:雙股骨粗隆間骨折1例，股骨頸骨折7例，股骨干骨折4例，脛腓骨骨折1例。全部病例骨折前生活均能自理，活動不受限，既往均無精神異常病史及相關(guān)家族史?；颊呷朐簳r精神活動均正常，能與家屬及醫(yī)護(hù)人員正常交流。其中擇期手術(shù)11例，急診手術(shù)2例。全身麻醉9例，硬膜外麻醉4例。所有患者手術(shù)過程均順利，未出現(xiàn)低血容量及休克表現(xiàn)。精神障礙發(fā)生時間在術(shù)后4～96 h不等，患者出現(xiàn)不同程度的幻覺、妄想、躁狂、行為異常以及睡眠紊亂等一系列腦功能障礙表現(xiàn)。通過給予口服或肌內(nèi)注射地西泮、羥哌氯丙嗪、氯丙嗪等藥物以及采取一系列護(hù)理措施后，上述癥狀均于3～7 d消失，本組所有病例均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 精神因素 患者由于突然遭受外傷及手術(shù)創(chuàng)傷等重大應(yīng)激，再加上接觸到陌生的病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理。由于高齡患者思想顧慮較多，機(jī)體適應(yīng)能力明顯降低，對疼痛敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，異常興奮傳導(dǎo)增多，極易發(fā)生術(shù)后精神障礙［2］。

2.2 藥物因素 抗膽堿能藥物可干擾腦信息的存儲過程，導(dǎo)致記憶功能損害［3］。大量臨床及實驗研究表明，應(yīng)用苯二氮卓類藥物后，術(shù)后24 h～1周內(nèi)均出現(xiàn)認(rèn)知障礙。靜脈麻醉藥物氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重選擇效應(yīng)，能抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng)，手術(shù)后會有反復(fù)惡夢、幻覺、譫妄等精神反應(yīng);異丙酚可減弱定向力、自控能力和理解力［4］;應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物易引起精神癥狀，少數(shù)高齡患者應(yīng)用哌替啶后可引起煩躁、譫妄等癥狀。

2.3 應(yīng)激因素 由于原發(fā)損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷，使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，而應(yīng)激對于神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用，對免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，對中樞介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，以及使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝異常等，使患者處于興奮狀態(tài)［5］，因此手術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的患者明顯增加。

2.4 腦缺氧 許多老年患者，尤其是一些高齡患者，手術(shù)之前本身可能伴有心肺功能不全，再加上手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)中出血可導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血液輸氧能力減低，從而出現(xiàn)低氧血癥;同時由于高齡患者肺泡壁變薄，彈性降低，再加上手術(shù)后因為手術(shù)切口疼痛，導(dǎo)致患者不敢用力呼吸，故造成動脈血氧分壓降低，從而引起腦組織水腫，導(dǎo)致患者手術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

2.5 睡眠紊亂 許多老年患者常常存在失眠，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、恐懼以及夜間的醫(yī)療護(hù)理操作等，均可能導(dǎo)致或加重高齡患者術(shù)后睡眠紊亂。術(shù)后神經(jīng)功能障礙，特別是譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂相關(guān)［6］。

3 護(hù)理

3.1 心理支持 手術(shù)對患者機(jī)體功能是一個沉重的打擊，手術(shù)前患者或家屬都會有各方面的擔(dān)心。護(hù)士在患者入院時就應(yīng)與患者接觸和交流，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，掌握其個體特征，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，有異?，F(xiàn)象及時匯報醫(yī)師，給予對癥處理。手術(shù)后意識障礙的患者伴有各種精神癥狀，如易激動、說話漫無邊際等。護(hù)士要耐心傾聽患者的主訴，保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，給予更多的關(guān)心?；颊咴谶M(jìn)行治療或護(hù)理操作不配合時，護(hù)士在不影響治療的前提下，不能表現(xiàn)出不耐煩的情緒或應(yīng)用刺激性的語言，做到耐心傾聽，語言溫和的安慰患者。

3.2 環(huán)境支持 術(shù)后應(yīng)建立整潔、安靜、溫濕度適宜的病房環(huán)境，保持床單元的清潔整齊，合理安排醫(yī)療護(hù)理操作時間，盡量在白天或集中進(jìn)行，最大限度的保證患者的夜間休息時間。在不干擾醫(yī)療操作的前提下適當(dāng)放寬探視制度，使患者與其家屬多交流溝通，親人的陪伴會減輕患者住院期間的孤獨感和隔離感。

3.3 日常生活護(hù)理 患者平臥氣墊床或按摩床，保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激，定時給予翻身、拍背，按摩骨隆突受壓處，預(yù)防壓瘡;保持床單元及衣服的松軟、清潔、干燥、平整，保持患者體位的舒適，摩擦的部位給予適當(dāng)?shù)囊r墊，長期受壓的部位定時協(xié)助翻身，并按摩受壓部位皮膚，活動四肢。根據(jù)情況做好口腔、皮膚、會陰及導(dǎo)管護(hù)理，適當(dāng)協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動功能鍛煉，病情允許時鼓勵其主動活動，使臥床患者最大限度地保持身體的舒適感。

3.4 病情監(jiān)測 密切監(jiān)測并記錄生命體證及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀和量。特別要注意患者神志、意識及精神、情緒的變化，患者如果出現(xiàn)對外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減退，定向力障礙，躁動、譫妄等臨床表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時通知醫(yī)師排除患者認(rèn)知、情緒、行為、睡眠等一般精神狀態(tài)的改變，能對精神癥狀的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及聯(lián)系精神醫(yī)師會診提供可靠診斷依據(jù)。

3.5 疼痛的支持 老年患者由于痛閾降低，對疼痛較敏感，護(hù)士應(yīng)在巡視病房時加強(qiáng)對患者疼痛的觀察，不僅要聽取患者的主訴，更應(yīng)該注意觀察患者對疼痛的反應(yīng)，如患者情緒的波動。要根據(jù)患者的癥狀加強(qiáng)觀察分析，正確評估疼痛的程度。指導(dǎo)患者精神上放松，以分散注意力來緩解疼痛，如指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，聽輕音樂、生物反饋式治療，引導(dǎo)式想象，冷、熱敷交替以及理療，按摩，指壓止痛法等。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，但手術(shù)后應(yīng)盡量避免使用容易引起精神障礙的鎮(zhèn)痛藥，以免誘發(fā)精神障礙。

3.6 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用與觀察 對處于譫妄、躁狂等精神興奮狀態(tài)的患者，給予氟哌啶醇、亞冬眠合劑等藥物予以控制。使用鎮(zhèn)靜劑過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以免過量抑制呼吸或發(fā)生錐體外系反應(yīng)。

3.7 安全護(hù)理 對于手術(shù)后精神障礙患者，無論屬于哪一類型的精神障礙均應(yīng)設(shè)置專人監(jiān)護(hù)，24 h留陪一人;妥善固定各種管道，防止發(fā)生管道滑脫;加強(qiáng)病房巡視，必要時給予保護(hù)性約束，防止發(fā)生自傷、傷人、墜床等意外。對于躁狂的患者應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，主動協(xié)助日常生活活動，多與患者溝通，關(guān)心、體貼患者，取得患者信任，使其正確面對，積極配合治療和護(hù)理。向患者解釋過度活動產(chǎn)生的后果，告知患者骨折后限制活動的原因，安排有床欄的床位并給予一定的約束，以防患者突然的躁動引起突發(fā)事件，并防止患者無意識時拔出身上的引流管及尿管。

［1］周 靜，周蘇明.老年人術(shù)后精神障礙臨床分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2006，20(1):46 －48.

［2］王欣然.老年人術(shù)后譫妄的原因分析［J］.中華護(hù)理雜志，1996，31(8):446－447.

［3］Ancelin ML，De Roquefeuil G，Ritchie K，et a1.Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly:a review of clinical and epidemiologieal observations［J］.Rev Epidemiol Sante Publique，2000，48(5):459 －472.

［4］Pfenninger EG，Durieux ME，Himmelseher S.Cognitive impairment after small－dose ketamine isomers in comparison to equianalgesie rasemic ketamine in human volunteers［J］.Anesthesiology，2002，96(2):357－366.

［5］Kudoh A，Takase H，Takahira Y，et al.Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin—6［J］.J Clin Anesth，2003，15(6):455 －462.

［6］馬 宇，徐美英.老年患者術(shù)后譫妄與睡眠紊亂的關(guān)系［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2003，24(5):305－307.