陳素芳

(河南省滑縣人民醫(yī)院胸外科 河南 安陽 456400)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，通過手術(shù)治療，可提高患者的生存質(zhì)量。由于食管癌患者多為中老年人，呼吸道合并癥多，因此，應(yīng)加強食管癌術(shù)后呼吸道管理，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。我院2008年1月至2010年12月共行食管癌根治手術(shù)89例，其中69例通過加強有效咳嗽、排痰等，取得了較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組69例中，男58例，女11例，年齡42～76歲，平均66.5歲。腫瘤位于食管上段9例，食管中段44例，食管下段累及賁門者16例。有慢支病史者21例，肺氣腫者1例，合并糖尿病者4例，有吸煙史者46例，肺部感染者12例。肺功能檢查:輕度限制性通氣障礙8例，不完全性通氣阻塞于術(shù)前1～3 d使用。手術(shù)方式:經(jīng)左胸食管根治術(shù)36例，三切口吻合術(shù)33例。結(jié)果:左肺感染5例，哮喘1例，死于呼吸衰竭1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 提高心肺儲備力:術(shù)前2周禁止吸煙，每日堅持登樓梯，逐步提高心肺儲備力，學(xué)習(xí)鍛煉腹式呼吸，增加肺活量。

2.1.2 指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練:每日3次，每次10 min。方法:取半臥位或坐位，胸腹肌放松，以增加膈肌的活動余地。囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣。深呼吸有助于肺部分泌物的排除及改善靜脈血流回心，增加呼吸肌力和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量。有效咳嗽方法取半臥位或坐位，深吸氣末停滯片刻后用力咳嗽，氣體快速沖出，其運動促進(jìn)分泌物向上運動或被咳出。

2.1.3 保持口腔清潔:從入院開始早晚刷牙2次，餐后漱口。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 改善呼吸道通氣功能，保持呼吸道通暢:患者未清醒期間，頭偏向一邊，及時清除口、鼻、咽喉分泌物。對不能自行排痰者，用吸引器吸出分泌物，防止誤吸。密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量或中流量吸氧，以提高動脈血氧飽和度，維持血氧飽和度在95% ～100%。

2.2.2 鼓勵并協(xié)助患者有效咳嗽、排痰:用手按住刀口先淺咳嗽使痰液積聚喉頭，再稍用力將痰液咳出。對于痰液不能咳出的患者，咳嗽和深呼吸時用食指和中指按壓其胸骨切跡上方的氣管以利于刺激痰液咳出。護(hù)士在患者咳嗽的呼氣期用雙手加壓胸骨以下肋區(qū)，以免限制膈肌的正常活動，增加膈肌復(fù)位時的反彈力，加強咳嗽效果。

2.2.3 術(shù)后藥物治療:①術(shù)后應(yīng)濕化痰液，給予藥物沐舒坦、地塞米松注射液霧化吸入以稀釋痰液，利于痰液咳出。②早期使用足量的有效抗生素，可減弱氣道炎性腫脹。③鎮(zhèn)痛，食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，輕者影響患者休息、睡眠，重者影響呼吸的深度和咳嗽，常用藥物有哌替啶、嗎啡等。因此，術(shù)后良好的止痛有利于咳嗽、排痰，可減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 補充水分及營養(yǎng):術(shù)后患者因禁食水，而人體經(jīng)呼吸道呼出的水分約350 ml，患者往往會感到口干舌燥不適癥狀，因此，通過靜脈穿刺補液及腸內(nèi)營養(yǎng)來彌補人體所丟失的水分及增輸些營養(yǎng)的液體來改善人體的體質(zhì)狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)，Minard等［1］研究顯示，術(shù)后胃腸道麻醉僅限于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動和吸收功能在術(shù)后早期即以恢復(fù)，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下術(shù)后第1 d(12 h后)通過十二腸營養(yǎng)管給予等滲鹽水500 ml開始鼻飼，無不良反應(yīng)，約4 h后給予能全力500 ml均勻滴注。術(shù)后第2天起能全力用量每天增加500 ml且滴速逐漸增加，直至每天2 000 ml。液體不足部分用5%葡萄糖溶液補充，根據(jù)患者情況隨時調(diào)整滴速用量，連續(xù)使用7～10 d。還可用棉簽蘸生理鹽水讓患者含或濕生理鹽水紗布遮蓋口唇，并指導(dǎo)患者做有效呼吸，一般是讓患者先將口唇自然關(guān)閉，然后深吸一口氣經(jīng)鼻腔緩慢吸入，再經(jīng)口唇緩慢釋放出來，這樣既可以使張口呼吸引起的干燥感得到緩解，又可以加大肺部通氣量，有利于氣體交換。

2.2.5 早期活動:早期床上或下床活動可預(yù)防墜積液肺炎，手術(shù)日麻醉恢復(fù)后，鼓勵患者早期活動，循序漸進(jìn)，以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，并觀察生命體征變化，防止因過度活動引起心臟并發(fā)癥?；颊咔逍焉w征平穩(wěn)后，應(yīng)采取半臥位，有利于腸肌的活動及雙下肺擴張，活動雙上肢，可增加胸腔容積和肺活量。

2.2.6 胸腔引流管的管理:保持胸腔引流管通暢。妥善保護(hù)固定，注意觀察引流量和性質(zhì)及引流管的水柱波動情況，若波動過大則提示肺擴張不好或有肺不張。如果胸腔引流管通暢，胸腔引流量小于50 ml，無水柱波動，則表示肺膨脹良好，此時應(yīng)通知醫(yī)生拔去引流管，以利于咳嗽和呼吸，減少肺部感染和肺不張發(fā)生。

2.2.7 胃腸減壓的管理:嚴(yán)密觀察患者胃腸減壓的情況，常規(guī)固定胃管，保持胃腸減壓通暢，充分減少胃內(nèi)潴留，以利于呼吸功能恢復(fù)。

3 討論

術(shù)前增強心肺儲備力訓(xùn)練及口腔護(hù)理，術(shù)后協(xié)助患者有效咳嗽排痰，早期活動，超聲霧化吸入，吸氧，適時吸痰，抗生素、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，腸內(nèi)營養(yǎng)，胸腔引流管及胃腸減壓的管理等護(hù)理措施，對降低及預(yù)防肺部并發(fā)癥有效。其優(yōu)點:患者排痰順利，減輕痛苦，有效降低及預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)機體早日康復(fù)。

隨著食管外科圍手術(shù)期處理技術(shù)不斷更新，肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯下降，但其發(fā)生率仍達(dá)1.8% ～5.0%。術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命，其病死率達(dá)27.9% ～46%［2］。食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治有賴于醫(yī)生護(hù)士和患者三方面密切配合，應(yīng)以預(yù)防，防治結(jié)合，在使用抗生素治療同時，加強對患者護(hù)理，加強圍手術(shù)期呼吸道管理，減少誘發(fā)因素，增強術(shù)前心肺儲備力訓(xùn)練及術(shù)后協(xié)助患者有效咳嗽排痰，超聲霧化吸入充分濕化呼吸道，維持呼吸道正常生理功能，適時吸痰，氣管內(nèi)用藥等措施是預(yù)防肺部并發(fā)癥的有效途徑。

［1］ Minard G，kudsk KA.IS early feeding beneficial?How early is early［J］.New Hofiz，1994，2(2):156-163.

［2］ 張效公.胸外科學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.341-342.