任江虹

(洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心 河南洛陽 471000)

子宮黏膜下肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的10%～15%［1］。因其引起明顯的癥狀，月經(jīng)量多，周期縮短，經(jīng)期延長，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療效果甚微，傳統(tǒng)的治療方法常需要開腹切開子宮行肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)陰道肌瘤切除術(shù)，甚至切除子宮。宮腔鏡的發(fā)展及應(yīng)用使子宮黏膜下肌瘤的治療發(fā)生了質(zhì)的飛躍。分析本院2005年1月至2009年1月在宮腔鏡下行子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)180例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2009年1月我科共行宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)180例，年齡24～48歲，平均年齡36.72歲。術(shù)前均經(jīng)B超檢查或?qū)m腔鏡檢查，提示子宮黏膜下肌瘤，并根據(jù)B超提示肌瘤的位置進(jìn)行分型，術(shù)后均經(jīng)病理確診。

根據(jù)荷蘭的子宮黏膜下肌瘤分型［2］:O型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展;Ⅰ型:無蒂，向肌層擴(kuò)展＜50%;Ⅱ型:無蒂，向肌層擴(kuò)展 ＞50%。本組0型82例，Ⅰ型78例，Ⅱ型20例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥［3］①有月經(jīng)過多或子宮異常出血癥狀。②子宮大小≤10孕周，宮腔＜12 cm。③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直徑5 cm以內(nèi)。④Ⅱ型肌瘤邊緣距漿膜面≥5 mm。⑤排除子宮惡性疾患。⑥對年輕，多發(fā)性子宮肌瘤患者，以子宮黏膜下肌瘤為主者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身體格檢查及完善各項實驗室檢查。宮腔鏡聯(lián)合盆腔B超了解子宮的大小、形態(tài)，肌瘤的位置、大小，以及肌瘤與子宮肌層的關(guān)系。排除子宮惡性疾病，評價宮腔鏡手術(shù)的可能性，手術(shù)安排在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，術(shù)前1 d晚上陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg以松弛和擴(kuò)張宮頸。次日晨溫皂水清潔灌腸。

1.3.2 手術(shù)器械:采用日本Olympus公司生產(chǎn)的24Fr連續(xù)灌流式宮腔電切鏡。以5%的葡萄糖液連續(xù)灌流膨?qū)m，膨?qū)m壓力在100～120 mmHg，膨?qū)m液流速200～260 ml/min，電切功率在80～100 W，電凝功率在50～60 W。

1.3.3 手術(shù)操作:硬膜外麻醉下或靜脈全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至9～10號，放置宮腔鏡，連接轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)，電視下觀察宮腔全貌，宮腔內(nèi)肌瘤大小、部位、與肌層關(guān)系及瘤蒂的寬度，直視下電切子宮黏膜下肌瘤。0型子宮黏膜下肌瘤:先自蒂部向外切數(shù)刀，然后用卵圓鉗鉗夾并按順時針方向旋轉(zhuǎn)3～4周摘除肌瘤，盡可能將殘余的瘤蒂全部切除。Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤從根部以環(huán)狀電極電切數(shù)刀，盡可能游離肌瘤的基底部，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)逐步剝出肌瘤。Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤在B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，環(huán)形電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，給以縮宮素20 U靜滴，鏡體一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層，促使肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，切至一定程度，肌瘤鉗抓擰轉(zhuǎn)肌瘤，形成有蒂肌瘤，環(huán)形電極電切根部。電切病變部位后，宮腔鏡下再次觀察宮腔內(nèi)全貌，如有出、滲血，電凝止血。切除組織全送病理學(xué)檢查確診。同時根據(jù)患者生育要求及年齡做相應(yīng)的處理，對于年輕、有生育要求的盡量避免損傷子宮內(nèi)膜;對于年齡較大，無生育要求的，考慮合并有功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜出血的，可適當(dāng)做子宮內(nèi)膜的電切。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1、3、6、12個月隨訪月經(jīng)情況及貧血糾正情況，第6、12個月復(fù)查B超了解有無肌瘤復(fù)發(fā)及剩余肌瘤有無增長。

1.5 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)［3］根據(jù)術(shù)后月經(jīng)改善情況及肌瘤有無復(fù)發(fā)，將治療子宮粘膜下肌瘤的療效分為滿意和不滿意。滿意:術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常，月經(jīng)周期規(guī)律，無肌瘤殘留及剩余瘤組織無復(fù)發(fā)，血紅蛋白恢復(fù)正常。不滿意:月經(jīng)改善不明顯，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，肌瘤復(fù)發(fā)或剩余肌瘤增長需再次手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS 14.0，t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況 手術(shù)時間10～45 min，平均(27.31±3.52)min;術(shù)中出血量 10 ～ 60 ml，平均(29.67 ±6.41)ml;平均住院天數(shù)(4.28 ±2.35)d。術(shù)后病理均為子宮黏膜下肌瘤。無1例感染、子宮穿孔、低鈉綜合癥發(fā)生。有3例術(shù)后出血量多，給縮宮素10 U肌注，每日2次及宮腔放置球囊導(dǎo)尿管壓迫止血6 h，效果良好。

2.2 隨訪情況及療效評價 術(shù)后隨訪月經(jīng)基本得到改善，恢復(fù)，貧血得以糾正;B超檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，剩余肌瘤無增長。隨訪1 a滿意率達(dá)100%。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的優(yōu)點 黏膜下肌瘤傳統(tǒng)手術(shù)的治療方法是全子宮切除或開腹子宮肌瘤切除術(shù)或?qū)α龅倜摮鰧m口者用止血鉗鉗夾24～48 h后摘除。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后可形成疤痕、粘連，且有復(fù)發(fā)可能。宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)，不用開腹，不會造成對腹腔臟器的干擾，不會導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻;卵巢血供不受影響，進(jìn)而不影響卵巢內(nèi)分泌功能［4］。本組資料中，術(shù)后隨訪12個月，宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤0型、Ⅰ型術(shù)后滿意率達(dá)100%。

3.2 子宮黏膜下肌瘤切除的體會 子宮黏膜下肌瘤的宮腔鏡手術(shù)為經(jīng)驗及器械依賴性手術(shù)，手術(shù)前需對病情全面評估。對于有蒂的脫出頸管或陰道內(nèi)黏膜下肌瘤，以宮頸鉗夾瘤體，向外牽拉，將8 mm電切鏡置入宮腔內(nèi)，切斷蒂部。未脫出有蒂肌瘤，電切時應(yīng)將蒂部變細(xì)，削窄瘤體，縮小體積，卵圓鉗夾瘤體邊擰邊轉(zhuǎn)取出。無蒂黏膜下肌瘤，在超聲嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，注意切割深度和范圍，8 mm環(huán)形電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，同時靜脈給縮宮素20 U滴入，加強(qiáng)子宮收縮，使肌瘤突入宮腔。當(dāng)切割至瘤體基底部時，注意切割勿深，以免傷及子宮肌層引起出血或穿孔。無法1次全部切除剩余肌瘤組織，可用電凝針20～30次戳進(jìn)肌瘤，使肌瘤消融、凝固，血運中斷，最終死亡。

3.3 做好術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)與預(yù)防 術(shù)中并發(fā)癥主要包括子宮穿孔、子宮出血，TURP綜合征以及靜脈空氣栓塞等。對較疑難病例可在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，從而可動態(tài)觀察子宮漿膜面變化，檢測電極的熱傳導(dǎo)效應(yīng)，避免子宮及鄰近臟器的損傷，提高手術(shù)安全性［5］。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、出血量。操作中采用低壓灌注，盡量縮短手術(shù)時間。原則上盡量不超過1 h。手術(shù)中準(zhǔn)確記錄液體出入量，當(dāng)入、出水量的差值≥1 L時，立即檢測血中電解質(zhì)(Na+)濃度，給予利尿劑和靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)液體。如有子宮穿孔應(yīng)及時修補(bǔ);術(shù)中若發(fā)生呼吸困難，心前區(qū)聽診聞及大水輪音、咔嗒聲或汩汩聲，此為空氣進(jìn)入心臟典型征象，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.295.

［2］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.37-40，142-146.

［3］李鳳，王曉雷，宮華芳，等.宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤248例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007，23(9):710-711.

［4］謝志林.宮腔鏡手術(shù)治療粘膜下肌瘤的臨床應(yīng)用［J］.中國婦幼保健，2007，22(7):3438-3439.

［5］劉惠敏，周桂菊，李新玲.宮腹腔鏡聯(lián)合診治婦科疾病的臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(7):761-763.