陳繼紅，孫麗娜

(廣東東莞企石醫(yī)院外科 廣東東莞 523500)

急性闌尾炎是普通外科最常見(jiàn)的疾病，闌尾切除術(shù)后切口感染是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是在急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、局限性或彌漫性腹膜炎等情況下施行手術(shù)時(shí)更易出現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，未穿孔組發(fā)生率在10%以下，穿孔組可達(dá)20%以上［1］。手術(shù)后切口感染不僅增加了病人的痛苦、延長(zhǎng)了住院時(shí)間，也使病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加，因此如何降低切口感染率，合理處理感染切口，縮短住院時(shí)間，是外科醫(yī)師在臨床工作中值得探討的問(wèn)題。我院自2006年1月至2010年12月施行闌尾切除術(shù)1 011例，其中43例發(fā)生切口感染，感染率為4.25%，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月，我院共行闌尾切除術(shù)1 011例。其中男569例，女442例。按闌尾炎的炎癥及腹腔污染程度分為3類(lèi):單純性闌尾炎396例，化膿性闌尾炎573例，壞疽性闌尾炎42例，其中穿孔性闌尾炎并局限性或彌漫性腹膜炎48例。

1.2 治療方法 1 011例診斷為急性闌尾炎患者術(shù)前處理經(jīng)完善檢查后盡早安排手術(shù)，所有患者術(shù)前0.5 h均通過(guò)靜脈預(yù)防性使用抗生素，主要為頭孢3代及甲硝唑100 ml。一般以麥?zhǔn)锨锌跒橹鳎⒁詨和袋c(diǎn)最明顯處為中心的斜切口。急性闌尾炎并發(fā)有腹膜炎時(shí)及肥胖患者宜做右下腹腹直肌切口，這種切口顯露好，又便于吸盡腹腔內(nèi)的膿液，減少操作時(shí)切口的污染;對(duì)于一時(shí)難于確診、病情較重而又不允許繼續(xù)觀察者宜應(yīng)做右下腹直肌切口。術(shù)中常規(guī)保護(hù)皮膚切口，一般以干紗布覆蓋切口保護(hù)，切開(kāi)腹膜前將切口腹膜化，利用抗菌能力強(qiáng)的腹膜掩蓋切口，避免發(fā)炎的闌尾與腹壁切口接觸而造成污染。闌尾應(yīng)認(rèn)真保護(hù)、隔離，防止繼續(xù)污染腹腔及切口，并在鉗取闌尾后用紗布覆蓋纏繞一周。手術(shù)中對(duì)于局限性的膿液可以通過(guò)吸引或者用干紗布蘸干膿液即可，對(duì)于大量的積膿要吸盡膿液后用含有抗厭氧菌藥物甲硝唑的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，對(duì)于沖洗的患者一般要同時(shí)置2根引流管分別于右結(jié)腸旁溝和盆腔內(nèi)以確保腹腔內(nèi)無(wú)殘留膿液，以免增加切口和腹腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

1.3 切口感染的標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，具備下列條件之一即可診斷:切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物;穿刺抽出膿液或深部切口引流出膿液;自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38℃，局部有壓痛;再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù);②臨床診斷加病原學(xué)診斷依據(jù)(分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性);③排除標(biāo)準(zhǔn):切口脂肪液化，液體清亮;調(diào)查的資料不全者。

1.4 切口感染的處理方法 切口感染的早期，可用硫酸鎂或酒精濕敷，TDP照射，靜脈使用大劑量抗生素，部分病例可獲得控制。在切口出現(xiàn)脂肪液化后可拆除部分切口縫線，內(nèi)置凡士林紗條引流、碘伏消毒換藥，若出現(xiàn)切口膿性分泌物應(yīng)拆除所有縫線及清除切口內(nèi)所能見(jiàn)到的所有線頭，盡量減少切口內(nèi)異物的存留，切口內(nèi)置碘伏紗布引流、換藥，同時(shí)每日以 TDP照射切口15～30 min，每日2次。切口拆線后若開(kāi)口過(guò)大待分泌物減少后可行二期縫合或用蝶形膠布將裂口拉攏對(duì)合。

2 結(jié)果

所有1 011例患者中，共43例發(fā)生切口感染，感染率為4.25%(43/1 011)。其中單純性闌尾炎396例，發(fā)生切口感染2例;化膿性闌尾炎573例，發(fā)生切口感染36例;壞疽性闌尾炎42例，發(fā)生切口感染5例。

3 討論

3.1 預(yù)防切口感染 切口感染是急性闌尾炎術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔手術(shù)后。針對(duì)其感染原因可從以下幾方面降低切口感染率。

3.1.1 盡早手術(shù):闌尾炎一經(jīng)診斷，原則上要求急診手術(shù)，及早診斷、及早手術(shù)，早期炎癥輕，手術(shù)難度小，術(shù)程短，對(duì)機(jī)體干預(yù)小，術(shù)后恢復(fù)好，相應(yīng)切口感染率就低。

3.1.2 選擇適當(dāng)切口:闌尾切除常采用麥?zhǔn)锨锌?，因它接近闌尾的解剖部位，操作方便，組織損傷亦較少。但由于闌尾位置可有變異，切口部位應(yīng)根據(jù)壓痛點(diǎn)作適當(dāng)調(diào)整。壓痛最明顯處通常為闌尾所在部位。如闌尾壞疽、穿孔并發(fā)腹膜炎，宜作右下腹直肌切口，暴露好，又便于吸盡腹腔內(nèi)的膿液和減少操作時(shí)的切口污染。對(duì)于一時(shí)難于確診、病情較重而又不允許繼續(xù)觀察者，亦應(yīng)選擇右中下腹直肌切口以便根據(jù)探查結(jié)果按需延長(zhǎng)切口。切口選擇不當(dāng)，不僅增加手術(shù)難度，且增加切口污染的機(jī)會(huì)［2］。切口不宜過(guò)小，對(duì)于手術(shù)情況估計(jì)不足，盲目追求小切口，在暴露不清時(shí)用拉鉤強(qiáng)行牽拉，引起組織挫傷，毛細(xì)血管通透性增加，易致術(shù)后脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)，使脂肪組織發(fā)生液化。

3.1.3 注意無(wú)菌操作:術(shù)中規(guī)范無(wú)菌操作及無(wú)創(chuàng)操作，手術(shù)操作要輕柔細(xì)致，不應(yīng)粗暴，以免損傷更多組織。切開(kāi)皮膚及皮下組織時(shí)，不可反復(fù)多次切割，切口應(yīng)徹底止血。切開(kāi)腹膜前將切口腹膜化［3］，利用抗菌能力強(qiáng)的腹膜掩蓋切口，避免發(fā)炎的闌尾與腹壁切口接觸而造成污染。在行闌尾切除術(shù)時(shí)，注意把發(fā)炎的闌尾認(rèn)真保護(hù)、隔離，避免闌尾在腹壁切口間隨手術(shù)操作擺來(lái)擺去，切忌用手指去接觸發(fā)炎的闌尾，以免造成切口感染。手術(shù)切除闌尾后需更換無(wú)菌器械，不能用已經(jīng)污染的器械繼續(xù)進(jìn)行后面的手術(shù)操作，從而減少術(shù)后切口感染的幾率。腹腔是否沖洗要根據(jù)術(shù)中情況決定，如果滲出不多且較局限，不要沖洗腹腔，以免感染擴(kuò)散。闌尾穿孔伴發(fā)腹膜炎，膿液較多必須吸凈腹腔內(nèi)膿液，重點(diǎn)是盆腔和髂窩內(nèi)的膿液，同時(shí)用含有抗厭氧菌藥物甲硝唑的生理鹽水反復(fù)清洗［4］，一般要同時(shí)置2根引流管分別于右結(jié)腸旁溝和盆腔內(nèi)以確保腹腔內(nèi)無(wú)殘留的膿液，自切口外側(cè)緣另戳口引出?？p合腹膜后常規(guī)用碘伏反復(fù)沖洗腹壁切口［5］，逐層縫合，不留死腔。縫線松緊適度，皮緣對(duì)合良好，術(shù)畢用紗布同向擠壓排出切口積血及積液。

3.1.4 合理使用抗生素:急性闌尾炎多為混合性細(xì)菌感染，以革蘭氏陰性桿菌中的大腸桿菌和厭氧菌為主，無(wú)論是否化膿、壞疽穿孔，手術(shù)前均應(yīng)使用一次較大劑量抗生素，主要用頭孢 3代及甲硝唑 100 ml術(shù)前30 min靜脈滴注，使抗生素在血漿及組織中迅速達(dá)到峰值。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用足量敏感的抗生素仍然是預(yù)防術(shù)后切口感染的有效措施，療程3～5 d。

3.2 正確處理感染切口

3.2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染:闌尾切除術(shù)后 ，特別是壞疽、穿孔闌尾炎及闌尾周?chē)撃[，其屬于3類(lèi)切口感染率更高，故早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是十分重要的。應(yīng)根據(jù)患者的體溫反應(yīng)及傷口的自覺(jué)癥狀，在手術(shù)后2～3 d后即應(yīng)檢查切口，手術(shù)后3～4 d復(fù)查血常規(guī)。淺層感染的表現(xiàn)為蜂窩織炎，切口局部紅腫。如果術(shù)后1周左右傷口無(wú)明顯炎癥，但患者自覺(jué)傷口疼痛，體溫再度或繼續(xù)升高不降，甚至患者自覺(jué)傷口無(wú)明顯疼痛，但血象仍較高，排除腹內(nèi)腸管因素或其它系統(tǒng)疾病因素外，就要注意切口的深層有無(wú)感染，特別是肥胖、皮下脂肪層較厚的患者，應(yīng)予細(xì)針穿刺了解切口深層是否感染積膿，甚至應(yīng)探查筋膜下肌肉切口間隙有無(wú)積膿，及時(shí)給予引流。

3.2.2 及時(shí)處理切口感染:切口感染的早期，可予硫酸鎂或酒精濕敷、TDP照射，靜脈使用大劑量抗生素，部分病例可獲得控制。皮下感染若有分泌物自切口縫隙流出，可用鑷子輕輕分開(kāi)切口壓痛明顯處 ，擠出分泌物。若切口出現(xiàn)膿性分泌物，換藥時(shí)應(yīng)注重感染切口的引流。感染切口的引流是一個(gè)重要的外科基本操作，主要有:①單純引流:拆除1針縫線后使用碘伏紗布引流。②充分敞開(kāi)切口引流，即拆除所有縫線，創(chuàng)面處填塞碘伏紗布充分引流。通常如果創(chuàng)面得到充分的引流后，4～5 d左右即可拔除紗布引流條或行二期縫合或用蝶形膠布將裂口拉攏對(duì)合。筆者更趨向于二期縫合，特別是對(duì)于皮下脂肪層厚的患者單純引流的效果相對(duì)欠佳，充分敞開(kāi)切口引流、二期縫合無(wú)疑更能縮短住院時(shí)間。

綜上所述，急性闌尾炎術(shù)后切口感染與較多因素有關(guān)，各種因素相互關(guān)聯(lián)，但提高術(shù)前診斷率、盡早手術(shù)、加強(qiáng)手術(shù)操作技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、合理使用抗生素、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)及術(shù)后護(hù)理觀察，可降低切口感染率;感染切口的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及合理處理，有助于縮短住院時(shí)間。

［1］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.987.

［2］石美鑫.實(shí)用外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.924.

［3］劉虎，鄭凡東，張迎利，等.防治闌尾炎術(shù)后切口感染的體會(huì)［J］.中華腹部疾病雜，2005，5(2):123-124.

［4］覃兆偉.甲硝唑預(yù)防闌尾炎術(shù)后切口感染的效果觀察［J］.河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，8(4):565-566.

［5］石同莫.碘仿擦洗切口預(yù)防闌尾炎術(shù)后切口感染的臨床觀察［J］.腹部外科，2004，17(1):36.