豆秋江 曾麗珍 葉海丹 羅新春 廖苑 周健

（中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510080）

索拉非尼是多種激酶抑制劑、一種多靶點的生物靶向新藥，具有雙重抗腫瘤效應。一方面，它可以通過抑制RAF／MEK／ERK信號傳導通路，直接抑制腫瘤生長；另一方面，又可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長。近年來，臨床研究證實該藥對肝癌等其它實體腫瘤也有活性[1]。索拉非尼對預防與治療肝癌肝移植術后患者復發(fā)的療效顯著[2]，但其不良反應較多。密切觀察患者的不良反應，并及時采取相應的護理措施，是保證藥物治療效果的關鍵。筆者回顧性分析我院22例肝癌患者肝移植術后服用索拉非尼出現(xiàn)不良反應的護理要點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年8月我院原發(fā)性肝癌肝移植術后服用索拉非尼的患者22例，男21例，女1例，年齡24～65歲，中位年齡39歲。18例行改良背馱式肝移植，4例行經(jīng)典原位肝移植，供、受體間ABO血型相同19例，血型相容3例。肝移植術后的免疫誘導方案包括二聯(lián)方案：激素加他克莫司（FK506）14例；三聯(lián)方案：激素加FK506加霉酚酸酯（MMF）8例。

1.2 索拉非尼使用方法 肝移植術后肝功能恢復正?；蚪咏?，全身狀況良好，一般為術后20～30d開始服用索拉非尼，劑量每次為0.4g（0.2g×2粒），每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用；溫開水吞服；如出現(xiàn)毒副反應，按照毒副反應發(fā)生的程度適當調整劑量，持續(xù)治療直至患者不能臨床受益或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應。

1.3 不良反應的觀察指標 不良反應按NCI CTCAE 3.0評價。患者一般情況：血壓、惡心、嘔吐、乏力、皮膚情況，移植肝B超、CT情況。用藥期間，血常規(guī)及肝功能指標1～2周一次；免疫抑制劑血藥濃度檢測；感染監(jiān)測：根據(jù)患者情況，行痰培養(yǎng)；腹瀉者行大便培養(yǎng)。

1.4 結果 22例原發(fā)性肝癌肝移植術后患者服用索拉非尼。預防性服用索拉非尼的14例患者中，1例于術后2個月因出現(xiàn)不良反應不能耐受被迫停藥后肝癌復發(fā)，行射頻消融術；1例于術后10個月因壞死性膽管炎死亡；1例于術后8個月因下肢靜脈血栓治療無效死亡。治療性服用的8例患者中，1例于術后6個月肝癌轉移死亡，其他7例存活至今。其主要不良反應有手足綜合征、皮疹、脫發(fā)、腹瀉、乏力、高血壓、肝功能異常和血小板減少。均為Ⅰ級或Ⅱ級，對癥處理后可治愈。

2 護理

2.1 皮膚不良反應的護理 多數(shù)患者服用索拉非尼后1～2周出現(xiàn)皮膚毒性，6周以后癥狀逐漸消失，主要癥狀為手足綜合征或皮疹。皮疹主要是臉部或頸部出現(xiàn)斑疹和紅色小皮疹伴小水泡，皮疹和手足綜合征通常多為NCICTC（國際腫瘤通用毒性標準）Ⅰ～Ⅱ級。本組患者中都有不同程度手足綜合征及皮疹出現(xiàn)，指導患者穿柔軟的寬松衣服和軟底鞋或網(wǎng)球鞋，以減少對皮膚的摩擦、擠壓，穿棉襪或者用軟鞋墊以防止足部受壓，禁止長時間站立；睡前用硫酸鎂溶液于溫水中浸泡皮膚患處；避免手足接觸化學類物品等。出現(xiàn)皮疹者應保持皮膚清潔，避免擠壓皮疹，切勿抓撓，以免損傷皮膚，導致細菌侵入而感染；用不致敏藥物清洗患處皮膚，潤膚霜保護病變皮膚，病變局部不要用激素類藥物，避免應用導致皮膚干燥的物品；可口服抗組胺藥物，也可局部應用，若局部皮疹感染可應用抗生素治療。溫水淋浴，避免直接日曬，外出時要戴帽或用雨傘。

2.2 預防脫發(fā)的護理 開始治療前，剪短頭發(fā)，梳理時要順其自然，避免用力梳理；洗頭時動作要輕柔，要使用含蛋白質的軟性洗發(fā)劑，洗后頭發(fā)宜自然風干；避免燙發(fā)，尤其是化學燙發(fā)和染發(fā)；治療過程中可戴冰帽，以降低頭皮溫度，使頭皮血流減少，毛囊生發(fā)細胞代謝下降可減少脫發(fā)；可口服維生素E等自由基清除劑；試用毛發(fā)營養(yǎng)劑均勻地涂在頭皮，可以降低脫發(fā)的發(fā)生率。患者避免日曬，必要時戴假發(fā)。

2.3 腹瀉的護理 一般為輕中度腹瀉?？赏ㄟ^食用少渣、低纖維、易消化飲食來緩解，不需要調整治療藥物的劑量。腹瀉次數(shù)多時，留取大便標本，行大便常規(guī)檢查及大便培養(yǎng)。根據(jù)情況口服黃連素、易蒙停、思密達等止瀉藥物。脫水嚴重的患者要及時補充水和電解質，維持水和電解質平衡，并補足營養(yǎng)。注意觀察病人肛周皮膚情況，保持肛周皮膚清潔干燥，必要時使用皮膚保護粉。

2.4 乏力的護理 向患者交代這是常見的反應，不代表治療無效，指導患者進高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，囑患者多臥床休息，少活動，坐、臥、站立起時，動作盡量要慢，減輕頭暈，預防跌倒，必要時專人陪護。房間定期通風、消毒，防止交叉感染。必要時給予對癥及支持治療。

2.5 高血壓的護理 服用索拉非尼的患者血壓會增高，國內(nèi)外報道發(fā)生率為12%～75%[4－8]，本組發(fā)生率為36.4%，與其相符。多發(fā)生在服藥的最初6周內(nèi)，治療期間血壓升高的患者停藥后血壓會下降，一般不需處理，但對血壓升高明顯（≥160／100mmHg）和（或）出現(xiàn)相應癥狀的患者需要進行降壓治療?？诜骼悄峄颊呙刻鞙y血壓1次。因此，應嚴密觀察血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時治療，使血壓控制在正常水平。指導患者起床動作要緩慢，勿突然改變體位，如有頭暈癥狀應及時報告。

2.6 肝功能異常的護理 索拉非尼主要由肝臟代謝清除，容易引起肝功能的損害，因此，肝功能有輕或中度損害的患者應慎用，重度肝功能損害的患者禁用[5，6]。本組患者均為輕度肝功能損害，經(jīng)過準確及時地給予降酶、降黃等保肝藥物，積極對癥、支持治療后肝功能得到逆轉。飲食方面提供高蛋白、高維生素、適當熱量、清淡易消化食物，促進肝組織修復；避免攝入高脂肪、高熱量、刺激性食物，防止加重肝臟負擔；飲食宜少量多餐，避免因食物消化吸收過程降低門靜脈含氧量。

2.7 血小板減少的護理 監(jiān)測血常規(guī)1次／1～2周，發(fā)現(xiàn)血小板減少時密切檢測血小板計數(shù)變化及注意患者出血癥狀。本組2例患者出現(xiàn)一過性的血小板減少（50～100×109／L），沒有出血征象，未做特殊處理，1周后血小板計數(shù)逐漸恢復至正常。

3 小結

索拉非尼作為一種多靶向治療的新藥物，能夠抑制腫瘤生長，治療效果明顯，但病人在服用此藥物時，都會出現(xiàn)不同程度的不良反應，護理人員在臨床工作中，應熟悉藥物的劑量、毒副反應，嚴密觀察病人的不良反應，提供合理到位的護理，才能提高治療效果，延長病人生命。

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