馬永靜

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

頭位難產(chǎn)的診斷及處理

馬永靜

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

分娩/并發(fā)癥；頭位難產(chǎn)/診斷；頭位難產(chǎn)/治療

1 診斷的方法

1.1 病史及體檢 詳細(xì)詢問(wèn)孕周、孕婦年齡、孕產(chǎn)史、身高及既往病史，并仔細(xì)進(jìn)行體格檢查。排除骨產(chǎn)道形態(tài)異常及軟產(chǎn)道異常。初步判斷陰道分娩的困難程度，有無(wú)難產(chǎn)傾向。

1.2 腹部檢查 注意腹部形態(tài)，（如有無(wú)懸垂腹及跨恥征陽(yáng)性，胎兒肢體、胎心音的位置）測(cè)量宮高、腹圍，結(jié)合羊水量、腹壁的厚薄、是否破膜及胎先露的高低，估計(jì)胎兒大?。桓鶕?jù)腹部觸診胎體與肢體的關(guān)系、恥骨聯(lián)合上觸及的胎頭部分、顱頂骨寬度和胎心音最響位置可初步明確胎方位。

1.3 陰道檢查 是產(chǎn)程中識(shí)別頭位難產(chǎn)最主要的檢查手段，其準(zhǔn)確率達(dá)80%～90%。陰道檢查應(yīng)當(dāng)了解：1）宮口擴(kuò)張程度。2）宮頸有無(wú)水腫、水腫程度及部位，如E前唇水腫應(yīng)當(dāng)警惕前不均傾位。3）胎膜是否破裂，如未破，可行人工破膜，了解羊水的量及性狀。4）胎頭下降程度，尤其是有產(chǎn)瘤或顱骨重疊時(shí)，應(yīng)檢查胎頭雙頂及胎耳的位置，這樣可準(zhǔn)確了解胎頭位置的高低。5）胎方位的確定，通過(guò)觸及胎頭的骨標(biāo)志、顱縫及囟門的位置加以判定。在胎頭產(chǎn)瘤和顱骨重疊明顯時(shí)，胎方位不易查清楚。菱形的大囟門縮小呈“十”字形，小囟門由于枕骨嵌入兩頂骨下方形成凹陷并呈“Y”字形，應(yīng)注意與大囟門鑒別，因此在活躍早期產(chǎn)程圖一出現(xiàn)異常時(shí)即應(yīng)及早進(jìn)行陰道檢查以協(xié)助診斷，由于此時(shí)胎頭水腫及顱骨重疊多不明顯，易于查清囟門及顱縫。在試產(chǎn)一段時(shí)間后，如無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展緩慢可作第二次陰道檢查，以決定分娩方式。胎兒耳廓的方向也可幫助確定胎方位，耳廓的指向?yàn)檎砉堑奈恢?。不過(guò)由于耳廓位置較高，需要檢查者的手完全進(jìn)入陰道才能查清，多在宮口開(kāi)全、陰道助產(chǎn)時(shí)使用。（6）骨盆內(nèi)測(cè)量：陰道檢查能準(zhǔn)確了解骨盆內(nèi)部情況包括對(duì)角徑、恥坐徑、中骨盆及出口前后徑，恥骨聯(lián)合后角，骨盆是否內(nèi)聚，坐骨棘是否突出估計(jì)坐骨棘間徑，骶骨弧度，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 骨盆外測(cè)量 測(cè)量髂前上棘、髂嵴間徑、骶恥外徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑值，如坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8肥市cm，應(yīng)測(cè)出口后矢狀徑，了解骨盆有無(wú)狹窄、畸形及骨盆類型，米氏菱形是否對(duì)稱。測(cè)量右手腕圍（橈骨頭周徑），反映骨質(zhì)厚度（正常值14cm），如右手腕圍14cm，骶恥外徑與入口平面前后徑相差8cm，骶恥外徑減8cm等于入口平面前后徑，骨質(zhì)越厚減去的數(shù)字越大，右手腕圍每增加1cm，多減去15cm。

1.5 產(chǎn)程圖監(jiān)視產(chǎn)程進(jìn)展 注意觀察宮縮強(qiáng)弱，持續(xù)時(shí)間及間歇時(shí)間。注意胎心基線率、變異性和反應(yīng)性，早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，同時(shí)協(xié)助判斷宮縮強(qiáng)弱、頻率及協(xié)調(diào)性。宮頸擴(kuò)張延緩或先露下降阻滯均較先露下降延緩的難產(chǎn)傾向大，產(chǎn)程中對(duì)上述異常表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。要注意原發(fā)宮縮乏力和入口有無(wú)頭盆不稱。活躍期產(chǎn)程異常較多見(jiàn)，活躍期停滯說(shuō)明胎兒在入口面遇到嚴(yán)重的阻力，如明顯頭盆不稱和嚴(yán)重的胎頭位置異常（如高直后位、前不均傾位、額位及頦后位），需以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.6 B超檢查和胎心監(jiān)護(hù)圖 1）B超檢查依據(jù)胎兒脊柱、胎枕、胸中線、眼眶、鼻及下額等聲像圖綜合了解頭盆關(guān)系，判斷胎方位。2）頭位異常時(shí)由于胎先露不能很好地壓迫宮頸、宮縮時(shí)胎頭受壓使顱內(nèi)壓暫時(shí)增高，腦血流量減少，局部氧供減少，通過(guò)迷走反射導(dǎo)致胎心監(jiān)護(hù)圖形早發(fā)減速，產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒缺氧時(shí)可出現(xiàn)遲發(fā)減速。

2 處理

2.1 充分試產(chǎn) 良好的分娩環(huán)境、正確的分娩體位及充足的水分與營(yíng)養(yǎng)對(duì)防止頭位難產(chǎn)有一定的幫助。1）對(duì)確定為枕橫位或枕后位者，于產(chǎn)程中改變產(chǎn)婦體位糾正胎方位：產(chǎn)婦取胎兒脊柱側(cè)同側(cè)位，通過(guò)胎脊的向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)利用胎軸前移，避免胎軸與產(chǎn)軸成角來(lái)防止或糾正胎頭俯屈不良，潛伏期異常者重新核查頭盆關(guān)系及胎頭方位，予支持治療并取左側(cè)臥位；宮縮不協(xié)調(diào)者給予鎮(zhèn)靜劑，低張性宮縮乏力者靜滴縮宮素；以上處理無(wú)效者行陰道檢查酌情行人工破膜（最好在宮口開(kāi)大4cm左右時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)徒手?jǐn)U張宮頸），盡量使?jié)摲诓怀^(guò)12h；宮口開(kāi)大6～7cm仍為枕后位或枕橫位者可徒手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位糾正異常胎方位，提高陰道分娩率；活躍期可試產(chǎn)6～8h；第二產(chǎn)程抬頭下降延緩或阻滯者靜滴催產(chǎn)素，胎方位不正者以手轉(zhuǎn)胎頭，先露S+2以下可用產(chǎn)鉗，S+3以下可行吸引術(shù)，盡量使第二產(chǎn)程不超過(guò)2h。2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程：第一產(chǎn)程支持治療（營(yíng)養(yǎng)、水與休息）是保證產(chǎn)程順利的關(guān)鍵，估計(jì)胎兒4h內(nèi)不能娩出者可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，讓其休息后再行催產(chǎn)；嚴(yán)密觀察產(chǎn)力、宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況，發(fā)現(xiàn)潛伏期及活躍期延長(zhǎng)，宮口擴(kuò)張延緩或阻滯，胎頭下降延緩或阻滯等異常情況，首先行陰道檢查，有明顯頭盆不稱者行剖宮產(chǎn)術(shù)；胎心率變快、轉(zhuǎn)慢或不規(guī)則，特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速，胎心變異減少，是胎兒窘迫的表現(xiàn)，應(yīng)尋找原因并對(duì)癥處理；若胎心仍不好轉(zhuǎn)，宮口開(kāi)全者陰道助產(chǎn)、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩者行剖宮產(chǎn)。

2.2 剖宮產(chǎn) 已確診為異常頭先露并具有以下情況者需行剖宮產(chǎn)：嚴(yán)重的胎頭位置異常如高直后位，枕橫位伴不均傾，額位；經(jīng)充分試產(chǎn)胎頭仍不能銜接；徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失??；宮縮乏力經(jīng)積極處理無(wú)效；胎兒宮內(nèi)窘迫。

R714.4

A

1008-4118（2011）02-0057-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.30頭位難產(chǎn)（以頭為先露的難產(chǎn)）約占總難產(chǎn)發(fā)生率的65%，其原因考慮與孕婦活動(dòng)少、流產(chǎn)引起宮頸損傷至疤痕形成、骨盆狹窄、產(chǎn)力差等有關(guān)。頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷。因此及早識(shí)別頭位難產(chǎn)的征象，查明原因，做出正確處理，降低孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的損傷非常關(guān)鍵。

2011-03-25