李瑩

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PTCA），是診斷治療冠心病的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷性小、安全，術(shù)后拔鞘管，患者痛苦小、恢復(fù)快、療效肯定、成功率高，護(hù)理省事、省力。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，而冠脈支架術(shù)則是搶救急性心梗患者的重要手段和治療方法，目前廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科，對(duì)于患者自身感受及術(shù)后護(hù)理工作產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響，此方法越來(lái)越受到患者及護(hù)士青睞。2009年1月～2011年5月，我校附院心血管內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施冠脈造影和PTCA 74例，手術(shù)順利成功?，F(xiàn)將采用此途徑治療的患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 冠心病患者74例中男52例，女22例，年齡45～78歲，其中急性心肌梗死41例，不穩(wěn)定心絞痛33例。冠狀動(dòng)脈病變情況為單支病變30例，雙支病變32例，三支病變12例 。

1.2 手術(shù)方法［1］患者取仰臥位，術(shù)肢外展50～70°角置于手術(shù)延長(zhǎng)板上，手掌朝上，用紗布固定，充分暴露手術(shù)部位，術(shù)肢常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因作局部麻醉，行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后，置入6FJL4.0、JR4.0和5FTIG多功能造影管4.0常規(guī)投照體位進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。再用指引導(dǎo)管將帶球囊導(dǎo)管置入，通過(guò)細(xì)鋼絲引至狹窄病變處，以1：1稀 釋的造影劑注入球囊，加壓，使之?dāng)U張膨脹，借助球囊擴(kuò)張壓力，使管腔內(nèi)的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構(gòu)，內(nèi)腔擴(kuò)大。后逐漸減壓，回抽造影劑，將球囊抽成負(fù)壓狀態(tài)撤出。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù) 前心理護(hù)理 術(shù)前患者大部分對(duì)手術(shù)不太了解，都有焦慮、緊張、恐懼的心理狀態(tài)，而緊張情緒易引起血管痙攣，特別是橈動(dòng)脈，直接增加手術(shù)難度。為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，我們根據(jù)患者不同的文化層次，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)。向患者及家屬講解手術(shù)的目的、必要性、安全性，手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)成功的病例。對(duì)手術(shù)的成功及手術(shù)效果的鞏固起到良好的協(xié)調(diào)作用，從而使患者以最佳的心態(tài)接受介入治療。必要時(shí)對(duì)過(guò)于緊張的患者可以使用安定，緩解患者的緊張情緒，更好地配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、血凝系列、血生化電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、X線胸片；藥物試驗(yàn)：碘過(guò)敏試驗(yàn)、抗生素試驗(yàn)。術(shù)區(qū)備皮，指導(dǎo)患者建者咳嗽及床上排尿訓(xùn)練。囑患者術(shù)前常規(guī)4～6 h禁食禁飲，穿著寬松衣褲，建立左側(cè)有效靜脈通道，常規(guī)給予淺靜脈留置針。排空大小便。情緒緊張者，術(shù)前30 min給予鎮(zhèn)靜劑口服或肌注等。術(shù)前應(yīng)用抗凝劑，術(shù)前一天開(kāi)始口服抗血小板制劑氯吡格霉300 mg，當(dāng)日口服氯吡格雷75 mg以抑制血小板聚集和黏附，防止術(shù)中術(shù)后血栓形成。

2.2 術(shù)中護(hù)理 給患者取平臥位，協(xié)助擺放手臂，保持靜脈通路通暢。要密切觀察患者的神志、呼吸、心率、心律、血壓變化以及有無(wú)心前區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等不適，導(dǎo)管室護(hù)士要熟悉患者的病情，要有細(xì)致的觀察力、分析和判斷能力，能預(yù)測(cè)到手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，適當(dāng)與患者溝通、減輕心理壓力。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥熟練地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。各種急救器械物品處于應(yīng)急狀態(tài)，如除顫器、臨時(shí)起搏器、氧氣、吸引器、微量推注泵等，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，特別在球囊擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)密切注意有無(wú)低血壓、心律失常等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 術(shù)后患者均進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，全面、連續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征的變化，并做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察股動(dòng)脈傷口、術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)心律失常、心絞痛復(fù)發(fā)等，如有異常及時(shí)報(bào)告。

2.3.2 一般護(hù)理 術(shù)后即可進(jìn)易消化清淡食物，但避免過(guò)飽；鼓勵(lì)患者多飲水，以加速造影劑的排泄。加強(qiáng)生活護(hù)理，保證患者日常生活需要。24 h后指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，起床、下蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要突然用力，術(shù)后1周 內(nèi)避免抬重物，防止穿刺部位再出血。

2.3.3 出血的預(yù)防及護(hù)理 一般于術(shù)后4 h拔除動(dòng)脈鞘管，按壓穿刺部位15～20 min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h，防止出血。如病情嚴(yán)重，一般于拔管后1 h根據(jù)出凝血時(shí)間決定使用肝素進(jìn)行抗凝治療，為了保證劑量準(zhǔn)確，需用輸液泵控制滴速。嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向，如：股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和血腫、皮膚黏膜淤斑，牙齦出血、血尿及便血。指導(dǎo)患者不要用硬、尖物剔牙，挖鼻孔或耳道。當(dāng)出現(xiàn)皮下血腫時(shí)密切觀察血腫的范圍做好標(biāo)記，觀察有無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大，必要時(shí)重新加壓包扎。

2.3.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理［2］

2.3.4.1 心律失常的預(yù)防及護(hù)理PTCA術(shù)后3 d是發(fā)生并發(fā)癥的高峰期，尤其是嚴(yán)重心律失常，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是早期發(fā)現(xiàn)和處理心律失常的關(guān)鍵。本組出現(xiàn)頻發(fā)室早20例 ，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗心律失常治療而糾正。

2.3.4.2 低血壓的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后易發(fā)生低血壓，原因是禁食、造影劑的高滲作用、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用、心肌缺血。術(shù)后立即恢復(fù)進(jìn)食、進(jìn)水；24 h內(nèi)及時(shí)補(bǔ)足血容量。對(duì)于不明原因的低血壓，排除血容量不足外，如患者心電圖無(wú)明顯變化，要檢查有無(wú)腹膜后出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位內(nèi)出血（如腫脹，變色，脈搏消失）、冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔（心包填塞癥狀）。

2.3.4.3 拔管綜合征的預(yù)防及護(hù)理 冠心病介入治療術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管4～6 h［3］。部分患者于拔管時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、胸悶、頭暈、全身出汗、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等一系列癥狀，稱為拔管綜合征，是冠狀動(dòng)脈介入治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)的原因可能是心理過(guò)分緊張加上拔管時(shí)疼痛刺激迷走神經(jīng)張力增高進(jìn)而引起的。護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生拔管，守在患者身旁，密切觀察血壓、心率、心電監(jiān)護(hù)，觀察患者有無(wú)迷走神經(jīng)反射的癥狀體征，鼓勵(lì)患者說(shuō)出不適。拔出鞘管后以加壓包扎傷口4～6 h，觀察有無(wú)出血、滲血。術(shù)后24 h拆除彈力繃帶及紗布，確定無(wú)出血、血腫，生命體征平穩(wěn)。本組10例表現(xiàn)不同程度的頭暈、面色蒼白、胸悶、心悸、惡心嘔吐，伴大汗淋漓、脈搏細(xì)弱緩慢、血壓下降，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充血容量、阿托品和多巴胺等藥物應(yīng)用30 min內(nèi)血壓、心率恢復(fù)至正常范圍，生命體征穩(wěn)定。

3 結(jié)果

出現(xiàn)頻發(fā)室早20例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗心律失常治療而糾正。10例表現(xiàn)拔管綜合征。4例出現(xiàn)室顫，經(jīng)治療后復(fù)律。

4 討論

經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PTCA）是目前治療冠心病的最佳治療方案，臨床應(yīng)用已日趨廣泛，護(hù)理是手術(shù)成功不可缺少的一部分。對(duì)冠心病患者介入術(shù)前有效心理干預(yù)，術(shù)中熟練護(hù)理配合，術(shù)后細(xì)致的護(hù)理，均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。也是減少各種并發(fā)癥，保證PTCA順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了護(hù)理的重要性。

［1］ 陳在嘉，高潤(rùn)林.冠狀動(dòng)脈介入心臟病學(xué)[M].北京：人民出版社，2002，88～106

［2］ 李秋萍內(nèi)科護(hù)理學(xué) 2005，8：153

［3］ 孟紅燕.冠心病介入治療術(shù)后常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（7）：547-548.

［4］ 劉桂芝，朱永杰.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2001，7（3）：167.