馬玉生 許孝新 楊國強(qiáng) 焦念輝 李偉光 張立剛（臨朐縣人民醫(yī)院,山東 臨朐 262600）

改良原位輸尿管膀胱移植術(shù)35例

馬玉生 許孝新 楊國強(qiáng) 焦念輝 李偉光 張立剛
（臨朐縣人民醫(yī)院,山東 臨朐 262600）

目的 探討輸尿管末端行破壞性手術(shù)后，膀胱-輸尿管吻合的手術(shù)方式。方法對35例輸尿管末端破壞性手術(shù)患者，采用改良輸尿管膀胱原位移植術(shù)行膀胱-輸尿管吻合。結(jié)果經(jīng)隨訪觀察6～12個(gè)月，均未被發(fā)現(xiàn)移植輸尿管口狹窄及膀胱-輸尿管的尿液反流。 結(jié)論 改良原位輸尿管膀胱移植術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，效果良好。

輸尿管-膀胱吻合術(shù)/治療應(yīng)用；膀胱移植術(shù)

輸尿管口的破壞性手術(shù)，須重新行輸尿管與膀胱吻合術(shù)，以保證尿液的流通。我院自2006年1月～2010年8月，對35例行輸尿管末端破壞性手術(shù)的患者，采用改良輸尿管膀胱原位移植術(shù)行膀胱-輸尿管吻合，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例；年齡38～75歲，平均52歲；輸尿管口腫瘤18例，左10例，右8例。輸尿管口狹窄6例，左4例，右2例。輸尿管末端結(jié)石5例，左3例，右2例。輸尿管口囊腫3例，左2例，右1例。其中合并膀胱結(jié)石3例，合并前列腺增生癥2例，尿道內(nèi)口狹窄1例。全部病例經(jīng)超聲、膀胱鏡及尿路造影等明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 全部患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。正中切開膀胱前壁，探查膀胱病變，如系腫瘤首先將其切除，注射用水浸泡膀胱，輸尿管口囊腫則先將囊腫切除。探察輸尿管口，牽引線提起輸尿管口，沿輸尿管口周邊切開膀胱全層至膀胱壁外，沿輸尿管向近心端鈍性分離輸尿管遠(yuǎn)端，將其拖入膀胱內(nèi)。處理輸尿管末端病變。沿膀胱輸尿管切口外上方切開膀胱全層約1cm，將外層肌肉與距輸尿管口1cm處之漿肌層縫合，并最大限度的包繞輸尿管，切開處內(nèi)層肌肉及膀胱黏膜用可吸收線間斷縫合。將輸尿管前后縱形各切開0.5cm，用細(xì)可吸收線自輸尿管末端下針，穿行壁層2mm，然后穿出漿膜外，再經(jīng)漿膜潛行2mm再行穿出至膀胱壁水平，縫針穿入膀胱壁肌層，經(jīng)膀胱黏膜穿出，然后拉緊縫線打結(jié)，使末端輸尿管外翻呈乳頭狀，縫合4針。將輸尿管黏膜與膀胱黏膜可吸收線間斷縫合，形成突入膀胱內(nèi)之乳頭狀開口。由新形成的輸尿管口插入雙“J”管。分二層縫合膀胱前切口。

2 結(jié)果

本組35例患者，1～3個(gè)月拔除雙“J”管，經(jīng)超聲、膀胱鏡及尿路造影等檢查隨訪觀察6～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹窄及膀胱-輸尿管的尿液反流。

3 討論

臨床上經(jīng)常遇到輸尿管口的破壞性手術(shù)，如輸尿管口腫瘤、輸尿管末端結(jié)石、輸尿管口狹窄及輸尿管末端囊腫等，該類手術(shù)須重新行輸尿管與膀胱吻合術(shù)，以保證尿液的流通。輸尿管膀胱吻合，手術(shù)方法多種多樣，但均須遵循一個(gè)原則：既要保證尿液引流通暢，又須防止尿液反流[1]。輸尿管膀胱吻合術(shù)的常見并發(fā)癥是輸尿管口狹窄及膀胱-輸尿管-腎臟的尿液反流，雙“J”管的應(yīng)用和充分的盆腔引流能有效預(yù)防感染的發(fā)生，從而預(yù)防輸尿管口的狹窄；為預(yù)防膀胱-輸尿管-腎臟的尿液反流，文獻(xiàn)報(bào)道了多種手術(shù)方式[2-3]。

臨床上常采用輸尿管膀胱壁潛行抗逆流吻合術(shù)：膀胱外游離出輸尿管，在膀胱側(cè)后壁作2～3cm斜行切口長，切過肌層深達(dá)黏膜層，勿切開黏膜，稍加分離后在切口底端將黏膜做一戳口，其口徑與輸尿管口徑相同，在膀胱外將輸尿管黏膜與膀胱黏膜作吻合[2]。然而上述手術(shù)方式則須在膀胱外游離出輸尿管，在膀胱外進(jìn)行膀胱-輸尿管的吻合操作，增加了膀胱外游離輸尿管造成的手術(shù)創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時(shí)間；而且肌層包埋松緊掌握不好或縫線局部炎癥反應(yīng)及纖維化可致包埋段狹窄[4]。輸尿管膀胱吻合術(shù)的手術(shù)方式包括經(jīng)膀胱、膀胱外、外隧道方法等[3]，上述方法的共同特點(diǎn)是在膀胱黏膜下形成隧道以增強(qiáng)輸尿管末段的抗反流作用，隧道式的輸尿管膀胱吻合術(shù)可以避免術(shù)后發(fā)生膀胱輸尿管反流、反復(fù)上行感染、腎輸尿管積水和腎萎縮[5]。本文所介紹的沿膀胱小切口外上方切開膀胱全層約1cm，將外層肌肉與距輸尿管口1cm處之漿肌層縫合，并最大限度的包繞輸尿管，切開處內(nèi)層肌肉及膀胱黏膜用可吸收線間斷縫合，能起到良好的抗反流作用。

我們采用改良的輸尿管-膀胱吻合術(shù)，手術(shù)操作范圍僅局限于膀胱內(nèi)，無須膀胱外游離輸尿管，能最大限度的減少膀胱外游離輸尿管造成的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間；切開的輸尿管壁外層肌肉包繞輸尿管末端，以及輸尿管袖套樣外翻形成的乳頭狀突起能夠起到對抗膀胱-輸尿管尿液的反流作用。該術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)：1)膀胱壁層肌肉包繞輸尿管及輸尿管末端的乳頭狀突起能有效預(yù)防膀胱-輸尿管-腎臟尿液反流的發(fā)生。2）雙“J”管及輸尿管末端的乳頭突起對輸尿管口狹窄的發(fā)生有預(yù)防作用。3）不需膀胱外游離輸尿管，最大限度的減少了手術(shù)創(chuàng)傷。4）該手術(shù)操作簡單，且能有效縮短手術(shù)時(shí)間。采用該術(shù)式，還應(yīng)注意以下問題：1）合適選擇適應(yīng)證，輸尿管長度必須夠長。2）手術(shù)操作要輕柔細(xì)致，保證輸尿管末端血運(yùn)。3）充分引流及合理使用抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。

[1]嶺建煜，祝宇，孫富康，等.腎移植中輸尿管膀胱吻合術(shù)的改良[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，19（1）：68-69.

[2]金錫御，俞天麟.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：230-233.

[3]李龍承，張旭(譯).泌尿外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：455-465.

[4]孟安啟，于立新，李詠梅，等.隧道加穿通套入式輸尿管膀胱吻合在腎移植中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（9）：1377-1378.

[5]梅驊，陳凌武.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：202-205.

35Cases of Improved home position ureteral bladder transplantation

MA Yusheng et al
(The People's Hospital of LinQu，Shandong,LinQu 262600）

Objective To explore after the ureteral end line destructive surgery，the ways to perform operations by using ure?teral anastomosis with the bladder.MethodsThirty-five cases of surgical patients，adapt modified ureteral bladder in transplanta?tion ureteral anastomosis bladder.ResultsThe follow-up 6months-1year，35patients were not discovered transplant the ureteral orifice stricture，and bladder-ureteral urine reverse flow.ConclusionThe transplantation reduce operation wound,shorten the sur?gical trauma operation time and has favorable effect.

Ureteral；Treatment；Transplantation

R693；R694

A

1008-4118（2011）02-0027-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.12

2011-02-03