高文婷

（蒼山縣大仲村中心衛(wèi)生院，山東 蒼山 2777718）

翼狀胬肉是一種常見的眼表增生性疾病，輕者影響美觀，重者可影響視力。翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為由于多種原因如風(fēng)沙、紫外線等的刺激而引起的一種慢性炎癥性病變，單眼或雙眼受累［1］。傳統(tǒng)的有效治療方法是手術(shù)，但傳統(tǒng)的手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)率高［2］，嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可引起瞼球粘連、結(jié)膜穹窿變窄、眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)成為眼科急需解決的問題。近幾年，隨著對(duì)自體角膜緣干細(xì)胞移植及絲裂霉素C對(duì)纖維細(xì)胞增生抑制的深入研究，在術(shù)中已廣泛應(yīng)用，我院2003年3月至2008年6月，采用自體角膜緣干細(xì)胞移植并術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，收到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者89例（90眼），其中男56例（57眼），女33例（33眼），年齡33歲～76歲，平均年齡55.4歲。第一次復(fù)發(fā)的85眼，第二次復(fù)發(fā)的5眼，翼狀胬肉侵及角膜的范圍2.0～5.0 mm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除胬肉 用1%愛爾卡因作結(jié)膜表面麻醉，2%利多卡因局部浸潤麻醉。顯微鏡下用顯微齒鑷夾持胬肉頭部鈍性分離，逆向撕除，使之與角膜組織分離，到達(dá)角膜緣外1 mm處切除胬肉頭頸部。胬肉體部球結(jié)膜下可注射2%利多卡因0.3 ml，使結(jié)膜與胬肉組織之間成間隙，鈍性分離胬肉體與結(jié)膜組織近淚阜處，徹底清除角膜緣及角膜上的胬肉組織、瘢痕組織及變性的球結(jié)膜，避免損傷內(nèi)直肌。暴露鞏膜床，輕輕燒灼角鞏膜緣及鞏膜床血管止血。

1.2.2 絲裂霉素C的應(yīng)用 取相應(yīng)大小0.02%絲裂霉素C棉片覆于鞏膜創(chuàng)面3～4 min，此時(shí)應(yīng)注意保持術(shù)區(qū)干燥，防止藥液擴(kuò)散至角膜面，取出絲裂霉素C棉片后，用生理鹽水濕棉箋擦洗絲裂霉素C作用區(qū)后，再用大量生理鹽水沖洗角鞏膜面和結(jié)膜囊。

1.2.3 植片的制取與縫合 在術(shù)眼下方六點(diǎn)位角膜緣球結(jié)膜下注射2%利多卡因0.1～0.2 ml，在顳下方切寬為3～5 mm、長6～10 mm（依植床大小而定）的帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣，盡量菲薄不帶結(jié)膜下組織，將植片上皮面朝上平鋪于裸露的鞏膜上，角膜緣組織與植床角膜緣相吻合，使之緊貼在鞏膜上，用10-0尼 龍線間斷縫合，將植片固定于鞏膜創(chuàng)面植床上。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后包眼1天后均給予同種抗生素眼液和上皮生長因子眼液點(diǎn)眼。上皮愈合后停用上皮生長因子眼液點(diǎn)眼，給予0.1%氟美童眼液點(diǎn)眼。一周后逐漸減少用藥次數(shù)，7～10 d拆線。術(shù)后用藥4～6周 。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1）角膜上皮修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：以角膜上皮熒光染色陰性判斷。2）治愈：手術(shù)區(qū)光滑、潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑，無新生血管及胬肉組織增生。3） 復(fù)發(fā)：局部組織增厚并帶有血管的膜樣組織向角膜緣內(nèi)生長，部分越過角膜緣。

2.2 療效 術(shù)后用裂隙燈顯微鏡觀察，術(shù)后1、2 d結(jié)膜植片充血水腫，以后逐漸減輕；88眼角膜上皮2 d后愈合，熒光素染色陰性，其中有5眼為淺層點(diǎn)狀角膜炎表現(xiàn)，未做特殊處理，5～7 d痊愈，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。門診隨訪6～24月，有2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.22%。均為第三次手術(shù)患者，分別于4周、6周 出現(xiàn)局部組織充血增厚，帶有血管的膜樣組織向角膜緣內(nèi)生長。

3 討論

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)是眼科臨床的棘手問題，我國復(fù)發(fā)率為20%～70%［3］。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉都有既往手術(shù)史，角膜緣結(jié)構(gòu)已遭到破壞，干細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，若采用常規(guī)手術(shù)，術(shù)后在角膜上皮得不到及時(shí)修復(fù)和角膜屏障功能遭到破壞的情況下，因刺激引起的結(jié)膜及角膜緣成纖維細(xì)胞增生及新生血管形成等，更易導(dǎo)致角膜創(chuàng)面的瘢痕形成和胬肉復(fù)發(fā)。

近年來角膜緣干細(xì)胞理論的建立和發(fā)展為手術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率提供了新的思路和理論基礎(chǔ)。角膜緣干細(xì)胞理論表明，由于角膜緣干細(xì)胞的缺乏或功能不良影響結(jié)膜轉(zhuǎn)向化導(dǎo)致角膜結(jié)膜化引起角膜新生和膠原的增生［4］。

干細(xì)胞為角膜上皮再生的來源，角膜緣干細(xì)胞移植為角膜上皮提供了健康的干細(xì)胞，角膜緣干細(xì)胞通過特有的增殖、移行功能，重建角膜緣的屏障功能，防止異常的上皮生長和新生血管形成，能有效阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)創(chuàng)傷大，需在自體同側(cè)或?qū)?cè)眼的顳上方或顳下方角膜緣處取材，以免影響以后白內(nèi)障、青光眼等其他手術(shù)的切口選擇。角膜緣干細(xì)胞為自體組織，取材方便，無抗原性，可減少異體材料、羊膜移植等交叉感染可能。

絲裂霉素C是近年來眼科應(yīng)用較多的一種抗代謝藥物，由頭狀鏈霉素發(fā)酵物濾液中分離出來的一種抗腫瘤抗生素，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。它與DNA的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期DNA的復(fù)制，對(duì)增殖期中的細(xì)胞有殺傷作用，同時(shí)也作用于靜止期細(xì)胞，能選擇性抑制DAN、細(xì)胞RNA和蛋白質(zhì)合成，能有效抑制成纖維細(xì)胞的增生和阻止手術(shù)區(qū)血管及殘留組織的再生，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。有作者認(rèn)為胬肉切除聯(lián)合0.02%絲裂霉素C可明顯減少翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率［5］。也有文獻(xiàn)報(bào)道在切除胬肉術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C，可使復(fù)發(fā)率減少到10%～12.5%［6］，術(shù)中局部應(yīng)用絲裂霉素C效果是肯定的，但可出現(xiàn)并發(fā)癥如結(jié)膜切口延遲愈合、淺層點(diǎn)狀角膜炎，曾有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用絲裂霉素C出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如鞏膜變薄溶解、角膜穿孔、虹膜炎、青光眼等［7］。盡管發(fā)生率低，仍要十分重視。在顯微鏡下操作可最大限度地徹底切除病變胬肉組織，并使角膜和角膜緣的損傷明顯減少，術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕，為創(chuàng)面的迅速修復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)［8］。

在顯微鏡下仔細(xì)操作；徹底切除病變組織，使角膜和角膜緣的損傷減小到最輕；術(shù)眼帶角膜緣組織的結(jié)膜植片宜完整且盡量菲薄不帶結(jié)膜下組織；術(shù)中對(duì)角鞏膜緣、鞏膜面出血實(shí)行輕輕燒灼止血；術(shù)中絲裂霉素C棉片貼敷時(shí)，應(yīng)避免接觸其他組織，掌握好濃度和時(shí)間，且沖洗干凈；植片縫合時(shí)對(duì)位準(zhǔn)確。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素、激素及上皮生長因子眼液點(diǎn)眼，掌握其使用時(shí)間，以免造成早期應(yīng)用激素眼藥水使角膜上皮延遲愈合，而角膜延遲愈合導(dǎo)致鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面也是復(fù)發(fā)的原因之一，或過度應(yīng)用上皮生長因子眼液使組織過度增生造成復(fù)發(fā)。

大樣本回顧性研究表明初發(fā)性翼狀胬肉復(fù)發(fā)的平均時(shí)間在術(shù)后4個(gè)月［9］，隨訪時(shí)間為2年，2例復(fù)發(fā)。均為第3次手術(shù)，術(shù)后再次復(fù)發(fā)率為2.22%，手術(shù)成功率為97.78%。并發(fā)癥：早期5眼（5.55%）淺層點(diǎn)狀角膜炎，未做特殊處理，5～7天后痊愈，全部手術(shù)眼無鞏膜變薄溶解、角膜穿孔、虹膜炎、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。

自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，操作簡單，取材方便，能有效降低再次手術(shù)的發(fā)生率，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥及排斥反應(yīng)，收到滿意的效果。

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