鄭國(guó)娣，汪巧萍，滕月萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤是少見的疾病，是子宮肌瘤向脈管內(nèi)生長(zhǎng)或脈管壁本身平滑肌組織增生突向管腔內(nèi)的腫瘤，容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。累及右心房時(shí)患者出現(xiàn)右心功能不全的一系列癥狀，如心悸、氣短、下肢水腫、肝腫大、腹水、胸水以及心臟雜音等，嚴(yán)重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙致暈厥或猝死。手術(shù)是治療靜脈內(nèi)平滑肌瘤最主要的方法［1］。2003年6月至2010年8月，本院對(duì)5例累及右心房靜脈內(nèi)平滑肌瘤行切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均為女性，年齡39～54歲，平均年齡46歲；心功能（NYHA）［2］Ⅲ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)3例；雙下肢水腫、腹水、肝腫大2例，盆腔占位3例；影像學(xué)檢查均顯示下腔靜脈、右心占位；3例有子宮切除術(shù)史，1例有子宮肌瘤剔除史。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下行胸腹聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)分兩組進(jìn)行，胸腔組經(jīng)上腔靜脈單根插管并套帶、主動(dòng)脈插管；腹腔組開腹，游離部分下腔靜脈及左側(cè)髂總靜脈并套帶。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)右心房腫塊連至整個(gè)下腔靜脈、髂總靜脈及左髂內(nèi)外靜脈時(shí)，體外循環(huán)阻斷主動(dòng)脈血流，胸腔組打開右心房，見腫瘤突入右心室底，腹腔組見下腔靜脈、左髂總靜脈全部、右髂總靜脈部分、左髂內(nèi)靜脈部分充滿腫瘤組織，下腔靜脈內(nèi)腫瘤為圓柱狀，總長(zhǎng)25～45cm。在體外循環(huán)、心臟停搏情況下行腔靜脈和心臟內(nèi)腫物切除或拔除術(shù)，以及血管修復(fù)術(shù)。心臟復(fù)蘇后，徹底止血，放置引流管，清點(diǎn)用物無(wú)誤后逐層關(guān)閉。

1.3 結(jié)果 5例患者順利完成手術(shù)，癥狀緩解，復(fù)查心超未見明顯異常后出院。隨訪3月～5年，心功能明顯改善，其中Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)1例。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者，查閱病歷，了解患者病情和手術(shù)方式；評(píng)估患者心理狀況，視情進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解血壓、情緒對(duì)疾病的影響，使患者消除負(fù)性心理；囑患者注意休息和保暖，防止感冒。

2.1.2 手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備 安排好百級(jí)層流手術(shù)間；術(shù)前1d檢查高頻電刀、胸骨鋸、體外循環(huán)機(jī)、體外循環(huán)常規(guī)器械、中心供氧、除顫儀、中心吸引、變溫毯、各種縫線及各種藥物等，以確保手術(shù)安全進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 置管 患者入室后，在左上肢建立1條外周靜脈通道，做麻醉誘導(dǎo)，配合麻醉師置管（頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于術(shù)中給藥及測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)）。麻醉后留置導(dǎo)尿管，并妥善固定。

2.2.1.2 藥物準(zhǔn)備 配制等滲鹽水500ml＋肝素50mg混合液用于血管內(nèi)沖洗，防止血栓形成，按醫(yī)囑準(zhǔn)備冷灌注液、肝素和魚精蛋白，嚴(yán)格按體重計(jì)算藥物用量，肝素按體重3mg／kg，魚精蛋白總量為肝素總量的1.5倍。

2.2.1.3 手術(shù)體位安置 安置患者仰臥位，胸背部墊一長(zhǎng)軟枕，雙上肢放置于身體兩側(cè)，雙腿伸直；注意患者皮膚避免與金屬接觸，防止因漏電導(dǎo)致灼傷。

2.2.1.4 術(shù)中配合 手術(shù)開始前，再次檢查電刀、胸骨鋸等性能，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)電刀、電凝的輸出功率，一般心外操作時(shí)電凝功率為40W，心內(nèi)操作時(shí)＜25W。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需器械、物品及藥液，當(dāng)切開主動(dòng)脈時(shí)，為了預(yù)防血栓形成，將手術(shù)床搖至頭低位，協(xié)助醫(yī)生在手術(shù)野吹入CO2，防止術(shù)后氣栓形成。配合手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)房間及變溫毯溫度，在手術(shù)開始時(shí)，先用變溫毯冰水循環(huán)使體溫降低，體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)后血液繼續(xù)降溫，當(dāng)鼻溫達(dá)到15°C、直腸溫度達(dá)到20°C，提醒灌注師及手術(shù)醫(yī)生觀察心肌有無(wú)收縮，避免血液成分受損和心肌受損；行降主動(dòng)脈阻斷時(shí)，將室溫降到18°C，冰帽和冰袋分別置于患者頭部及頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，以降低腦組織代謝，減少耗氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)低氧的耐受性，預(yù)防腦水腫；復(fù)溫速度不宜太快，注意控制變溫水箱與鼻咽溫差在10°C以內(nèi)，以免溫差太大發(fā)生氣栓。做好尿量、尿色與體溫的監(jiān)測(cè)，及時(shí)更換尿瓶。

2.2.2 器械護(hù)士配合 準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)器械，并提前30min洗手上臺(tái)，再次檢查器械滅菌效果，整理手術(shù)器械，檢查一次性物品準(zhǔn)備是否齊全。和巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、物品。協(xié)助醫(yī)生鋪巾，將電刀、吸引器固定在合適位置，并檢查性能。胸腔組器械護(hù)士術(shù)中配合：手術(shù)開始，將20號(hào)刀片遞給手術(shù)醫(yī)生切開皮膚、皮下組織、肌層，深達(dá)胸骨，電凝止血；遞胸骨電鋸，沿胸骨正中切開胸骨，骨蠟止血；遞分離剪、電刀切開心包，5號(hào)線大圓針懸吊心包，心撐撐開，暴露切口，經(jīng)上腔靜脈單根插管并套帶，主動(dòng)脈插管，遞4－0普洛靈線在主動(dòng)脈管作荷包，放置冷停跳針、腔房管、左心房減壓管，和體外組醫(yī)生核對(duì)管道無(wú)誤后開始體外循環(huán)；心搏停止后，遞11號(hào)尖刀切開右房壁，遞小眼瞼拉鉤暴露切口，見到實(shí)質(zhì)性腫瘤從下腔靜脈入口經(jīng)三尖瓣入右心室，遞分離剪松解腫瘤周圍側(cè)支靜脈，遞4號(hào)線、中園針縫扎或帶線結(jié)扎，協(xié)助醫(yī)生橫斷腫瘤往右房向上拉出，遞肝素鹽水邊拉邊沖洗，檢查切口無(wú)明顯出血，遞3－0普洛靈線縫合右心房，開放主動(dòng)脈后心搏自動(dòng)恢復(fù)，排除心血管內(nèi)的氣體，細(xì)致檢查各吻合口無(wú)漏血、無(wú)特殊情況，遞魚精蛋白中和肝素，拔除體外循環(huán)插管，止血，放置胸腔引流管，與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物，無(wú)誤后逐層關(guān)閉。腹腔組器械護(hù)士術(shù)中配合：遞刀切開腹白線，進(jìn)腹腔探查，游離下腔靜脈、左側(cè)髂總靜脈及髂內(nèi)靜脈起始部（淺部組織遞血管鉗加分離剪分離，位置較深的組織遞胸腔鉗及長(zhǎng)分離剪，用4號(hào)線帶線結(jié)扎止血），并用粗魯米爾（石蠟油潤(rùn)滑過(guò)）套帶備用；遞刀在臍水平橫行切開下腔靜脈，頭部縫2道7號(hào)線牽引，協(xié)助醫(yī)生阻斷左髂內(nèi)、髂外靜脈，于髂內(nèi)、髂總靜脈匯合處前壁再橫行一切口，遞分離剪松解與靜脈壁間黏連后從上方提拉，腫瘤逐漸松解被拉出，遞5－0普洛靈線連續(xù)縫合上述靜脈切口，檢查各切口無(wú)出血，于右側(cè)肝區(qū)放置1根引流管，清點(diǎn)無(wú)誤后逐層關(guān)閉腹腔。

2.3 術(shù)后處理 手術(shù)完畢，在關(guān)閉儀器電源前，先將相關(guān)儀器大小調(diào)節(jié)按鈕調(diào)至最小；拆除胸骨鋸時(shí)應(yīng)防止線路折斷，用過(guò)的器械先用清水反復(fù)沖洗血跡，再浸泡適酶中溶解有機(jī)物，然后再用清水沖凈，擦干上油，高壓滅菌備用。

3 小 結(jié)

累及右心房的靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術(shù)具有手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作人員多等特點(diǎn)，因此，對(duì)手術(shù)配合要求較高。術(shù)前做好患者訪視，緩解患者不良情緒，同時(shí)完善各項(xiàng)準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士與器械護(hù)士密切配合醫(yī)生手術(shù)，做好器械、物品及藥液傳遞，加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)密控制手術(shù)間及變溫毯溫度，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］張海燕，盛修貴，李慧芹，等.子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2007，34（18）：1067－1068.

［2］Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosiswith with right heart extension：successful two－stage surgical removal［J］.Ann Vasc Surg，2006，7：324－326.