周雪飛,王興清

(義烏市中心醫(yī)院,浙江義烏 322000)

胃底和食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓時(shí)門脈系統(tǒng)與腔靜脈之間的一支重要側(cè)支循環(huán),曲張靜脈破裂出血有出血量大、再出血率高、死亡率高之特點(diǎn),是內(nèi)科危急癥之一。經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTVE)是通過穿刺肝內(nèi)靜脈分支,送入導(dǎo)管到曲張靜脈進(jìn)行栓塞,達(dá)到治療急性胃底和食管靜脈曲張破裂出血及門靜脈高壓的目的[1]。2007年7月至 2010年1月,本院消化內(nèi)科對(duì)25例肝硬化上消化道大出血患者行介入治療,效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男17例,女8例;年齡41～62歲;肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)[2],A級(jí) 5例,B級(jí)16例,C級(jí)4例;臨床表現(xiàn)為反復(fù)多次出血,其中3例伴有腹水;5例在胃鏡下食管靜脈套扎術(shù)后再出血,6例經(jīng)藥物治療無效,14例行三腔二囊管壓迫止血無效;均急診行PTVE治療。

1.2 治療方法 利多卡因局部麻醉下,24例在右腋中線第7～10肋間經(jīng)皮肝穿刺門靜脈右支,1例經(jīng)皮脾穿刺,成功后置入5 F血管鞘,送導(dǎo)管至脾靜脈主干遠(yuǎn)端造影,注入造影劑總量12～16 ml,注入速度4～6 ml/s,顯示曲張靜脈血管的部位、范圍、數(shù)量和程度后,導(dǎo)管超選擇插管至胃冠狀靜脈,行胃冠狀靜脈造影,了解胃底食管靜脈曲張的程度及血流情況。在X線透視下經(jīng)導(dǎo)管注入無水乙醇8～20 ml及明膠海綿顆粒,造影復(fù)查直至曲張靜脈血流完全消失,選擇合適直徑的纖毛鋼圈,放置于胃冠狀靜脈內(nèi)及起始部。用同樣方法栓塞可能存在的胃后和胃短分支,造影復(fù)查直至曲張靜脈血流完全消失。最后用明膠海綿條或纖毛鋼圈封閉肝實(shí)質(zhì)穿刺通道。

1.3 結(jié)果 25例介入治療獲成功,急診止血率100%,其中1例經(jīng)皮脾穿刺患者出現(xiàn)血管鞘帶出意外,因穿刺道及腹腔出血和全身情況差,4 d后死于肝功能衰竭;出現(xiàn)穿刺道疼痛15例、無水乙醇栓塞劑反應(yīng)17例。隨訪6月,無再出血;隨訪7～12月,再出血2例,均為黑便,但出血量比介入治療前明顯減少,經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。

2 護(hù) 理

2.1 介入治療前護(hù)理

2.1.1 急救處理 開放中心靜脈補(bǔ)液,按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量;應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血,根據(jù)出血部位選擇胃氣囊充氣或胃氣囊加食管氣囊充氣,如氣囊壓迫下仍出血,或壓迫時(shí)出血停止、放松氣囊后再發(fā)出血且出血量大,積極評(píng)估患者情況,對(duì)符合介入治療適應(yīng)證患者[3],按常規(guī)準(zhǔn)備后帶三腔二囊管送介入治療。本組均符合介入治療適應(yīng)證,其中14例帶三腔二囊管。

2.1.2 心理護(hù)理 嘔血、便血的不良刺激以及介入治療知識(shí)的缺乏,使患者出現(xiàn)恐懼心理。護(hù)士與患者及家屬溝通,告知介入治療的方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥,以減輕其恐懼心理,增加自信心。

2.2 介入治療中護(hù)理 協(xié)助患者平臥于治療床上,妥然固定輸液裝置,確保輸液通暢,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液、輸血速度。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,傾聽患者主訴,及時(shí)判斷和處理各種意外情況,如出現(xiàn)咳嗽、胸悶時(shí),警惕肺部異位栓塞可能,立即停止治療,予吸氧、保持氣道通暢等處理;出現(xiàn)腹痛、血壓下降時(shí),警惕出血可能;出現(xiàn)疼痛和一過性燒心痛及酒醉狀臉紅,為無水乙醇反應(yīng),進(jìn)行對(duì)癥處理。帶三腔二囊管患者進(jìn)行介入治療時(shí),如無出血,放松三腔二囊管牽引,如出現(xiàn)嘔血或解大量暗紅色血便,予持續(xù)牽引。本組1例栓塞后處理脾穿刺道過程中,因患者躁動(dòng)帶出血管鞘,并發(fā)腹腔出血,經(jīng)氣管插管、應(yīng)用升壓藥及脾動(dòng)脈栓塞成功后送ICU治療;5例出現(xiàn)惡心、嘔吐,協(xié)助患者頭偏向1側(cè),予心理安慰,不適癥狀漸消失;15例出現(xiàn)不同程度的疼痛,予安慰、吸氧等處理后好轉(zhuǎn);17例出現(xiàn)不同程度無水乙醇反應(yīng),治療結(jié)束癥狀消失;3例帶三腔二囊管進(jìn)行介入治療的患者出現(xiàn)嘔血及解大量暗紅色血便,予正確牽引后末再出血。

2.3 介入治療后護(hù)理 囑患者平臥或健側(cè)臥位24 h,軸線翻身,穿刺部位紗布加壓彈力繃帶包扎;囑患者避免劇烈咳嗽、活動(dòng)和用力排便;觀察穿刺局部有無出血、滲血,監(jiān)測生命體征,觀察有無腹痛、腹脹、頭暈、面色蒼白等癥狀及腹部體征,記錄24 h尿量;按醫(yī)囑補(bǔ)液,促進(jìn)造影劑排泄;三腔二囊管放氣放松牽引,觀察12 h無再出血可拔除;常規(guī)禁食2 d,無胃腸道反應(yīng)后按醫(yī)囑盡早進(jìn)食,進(jìn)少渣、易消化的半流質(zhì),逐漸過渡到軟食,限制蛋白質(zhì)攝入,禁食高纖維的根莖類和生、冷、堅(jiān)硬粗糙食物及強(qiáng)刺激性調(diào)味品;按醫(yī)囑服心得安或心痛定、消心痛,以降低門靜脈壓力,預(yù)防出血。本組24例介入治療后消化道出血止,生命體征穩(wěn)定,好轉(zhuǎn)出院。

3 小 結(jié)

肝硬化患者出現(xiàn)胃底和食管靜脈破裂出血是造成肝功能短期內(nèi)急劇惡化、死亡的主要原因,有效處理胃底食管靜脈曲張是控制出血、預(yù)防再出血、降低死亡率的重要步驟[4]。PTVE是治療上消化道出血的有效方法,護(hù)理重點(diǎn)為治療前做好充分評(píng)估,采取積極有效措施為栓塞術(shù)贏得時(shí)間;治療中、治療后嚴(yán)密觀察病情,同時(shí)做好健康宣教,取得患者配合,以減少并發(fā)癥和再出血的發(fā)生,從而保證介入治療的成功。

[1]胡元明,謝宗貴,單鴻,等.經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(7):736-739.

[2]尤黎明,吳瑛,內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:233.

[3]彭?xiàng)?徐德福,榮旗.門脈高壓上消化道出血介入治療的臨床應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2008,5(6):533-535.

[4]李忠福,付漢中,蘇東峰.經(jīng)皮經(jīng)肝食道胃底靜脈曲張栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(29):4150-4151.