孫寧奮

(鄞州人民醫(yī)院,浙江寧波 315040)

經(jīng)內(nèi)鏡置入金屬支架解除腸道惡性梗阻是一種微創(chuàng)治療的新技術,該術式安全、簡便、有效,對無法根治性切除或不能耐受手術的結腸惡性狹窄,置入支架可避免永久性人工肛門,保持正常生理狀態(tài)的肛門排便,提高生活質(zhì)量,患者容易接受。而在結腸癌導致急性梗阻時,可通過置入內(nèi)支架緩解梗阻癥狀,避免分期手術,為根治性腫瘤切除手術創(chuàng)造條件[1]。2007年5月至2009年12月,本院消化科為16例腫瘤性結腸梗阻患者置入結腸支架,效果確切,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男7例,女9例;年齡45～80歲,平均 65歲;胃癌 8例,結腸癌 8例,均出現(xiàn)腫瘤性結腸梗阻,經(jīng)內(nèi)鏡置入結腸支架治療。

1.2 結果 16例均一次置入支架成功,其中置入乙狀結腸支架8例、左半結腸支架4例、乙狀結腸支架和左半結腸支架4例。支架置入后24～48 h內(nèi)梗阻癥狀解除,未出現(xiàn)腸道出血、腹痛癥狀。2例在支架置入后30 d、62 d發(fā)生再梗阻,再次置入支架解除梗阻;1例在支架置入后14 d發(fā)生腸道陰道瘺,予對癥處理20 d,患者因全身衰竭死亡。

2 護 理

2.1 置入前護理 指導患者配合灌腸、攝腹部X線平片以排除腸穿孔、腸壞死,了解梗阻部位及長度,以便選擇合適的支架;作CT檢查,了解是否存在其他部位的梗阻及疾病分期;遵醫(yī)囑預防性使用抗生素[2];向患者講解置入支架的目的、方法和安全性、可行性,消除患者顧慮;加強口腔護理,防止繼發(fā)感染。

2.2 置入后常規(guī)護理 加強病情觀察,監(jiān)測生命體征,72 h內(nèi)觀察梗阻癥狀是否改善,梗阻癥狀解除后指導患者進食少、易消化的飲食,從少量開始、逐步增加,并攝入充足水分;觀察排便情況,可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,以免糞塊堵塞支架;做好基礎護理,保持口腔、皮膚及其他腔道的清潔;患者的心理狀態(tài)多表現(xiàn)為消極、悲觀,也有患者恢復進食后表現(xiàn)出盲目的樂觀,護理過程注重傾聽和陪伴,引導患者正視疾病,從而對治療和護理有積極心態(tài)。本組患者在支架置入后24～72 h內(nèi)梗阻癥狀解除,按計劃進食。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 腸道出血 近期腸道出血的原因常為支架置入過程中導絲、導管、支架推送器對組織的損傷及支架擴張后對腫瘤組織的壓迫所致,一般為少量滲血,表現(xiàn)為少量便血;遠期出血易發(fā)生于術后2周,與支架柔順性差等因素有關[3]。置入后監(jiān)測生命體征,觀察有無便血,出現(xiàn)近期腸道出血時,囑患者不要擔心,一般不需治療;術后2周持續(xù)觀察患者的生命體征和排便色澤,以便及時發(fā)現(xiàn)出血,并予對癥處理。本組未出現(xiàn)腸道出血。

2.3.2 腸穿孔 腸穿孔在結腸支架置入術中較少發(fā)生,文獻報道[4]發(fā)生率為0.5%～16%,原因為導絲、推送器插入及內(nèi)鏡檢查時通過成角的狹窄段,探條或氣囊擴張、支架膨脹、支架內(nèi)徑選擇不當,操作粗暴,均可導致腸穿孔。患者劇烈腹痛、有壓痛和反跳痛時,需立即檢查,明確診斷后行急診外科手術。本組1例患者在支架置入后2周出現(xiàn)腸道陰道瘺,原因可能為腫瘤部位腸壁脆弱、腫瘤組織與周圍組織黏連而自行潰破,發(fā)現(xiàn)不斷有糞便自陰道排出,X線檢查證實瘺道在支架下端,但無腹痛癥狀,可能與患者因癌痛持續(xù)使用鎮(zhèn)痛劑(消炎痛栓、芬太尼透皮貼劑)、全身衰竭對痛覺不敏感、穿孔位置較低等因素有關,因患者全身情況差,未做特殊處理,僅給予對癥治療及護理,最終死亡。

2.3.3 腹腔或盆腔內(nèi)出血 晚期腫瘤致結腸梗阻時,腫瘤組織常與周圍組織黏連,放置支架過程可導致腸壁與黏連組織撕脫而引發(fā)腹腔或盆腔內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)為支架置入后數(shù)小時出現(xiàn)原因不明的腹痛、腹脹、腰酸等癥狀,及時做 B超、腹腔或盆腔穿刺及CT檢查以進一步明確,并配合醫(yī)生治療。本組患者未出現(xiàn)腹腔或盆腔出血。

2.3.4 支架移位脫落 支架置入后1周內(nèi)腹部X線平片顯示可有40%病例發(fā)生支架移位[4],其原因可能為支架直徑長度與其置入狹窄段不匹配。支架移位常導致支架脫落,患者再現(xiàn)梗阻癥狀。支架移位距支架置入時間尚短,可在內(nèi)鏡下利用異物鉗等工具調(diào)整支架位置,如距支架置入時間長,可考慮置入新的支架。本組患者未發(fā)生支架移位脫落。

2.3.5 支架堵塞 支架堵塞發(fā)生率為25%,主要是由于腫瘤組織及肉芽組織生長阻塞支架口及支架移位所致,也可因糞快堵塞所致[5]。支架堵塞后患者重新出現(xiàn)梗阻癥狀,可予內(nèi)鏡下取出堵塞物,必要時再次置入支架。本組2例患者在支架置入后1月及3月發(fā)生支架堵塞,經(jīng)置入新支架后梗阻癥狀解除。

3 小 結

經(jīng)內(nèi)鏡置入金屬支架解除腸道惡性梗阻方法安全、簡便、有效。護理重點為支架置入前完善相關準備,置入后做好常規(guī)護理,重視出血、腸穿孔、支架移位、再堵塞的癥狀觀察和護理,以提高支架置入的成功率。

[1]Tack J,G rvers AM,Rutgeerts P.Self-expandable metallic stents in the palliation of rectosigmoidal carcinoma:a followup study[J].Gastrointest Endosc,1998(3):267-271.

[2]Farrell JJ.Preoperative colonic stenting:how,when and why[J].Curr Opin Gastroenterol,2007,23(5):544.

[3]Bertelsen CA,Meisner S,West F,et al.Treatment of colorectal obstruction with self-expanding metal stents[J].U geskr Laeger,2006,168(9):907-11.

[4]孫龍,官泳松.介入放射新技術-自膨式金屬內(nèi)支架治療結腸梗阻[J].世界華人消化雜志,2004,12(6):1416-1418.

[5]Alcantara M,Serra X,Bombardó J,et al.Colorectal stenting:an effective therapy for preoperative and palliative treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30:433-440.