何麗娟,洪潑嬡,余小紅

(淳安縣第一人民醫(yī)院,浙江淳安 311700)

腎盂、輸尿管結石梗阻后可致腎積水,長期梗阻可致腎功能不可逆的損害,故主張盡快解除梗阻。腹腔鏡治療腎盂、輸尿管上段結石具有切口小、患者損傷小、康復快、痛苦輕等優(yōu)點[1]。2009年1月至12月,本院外科對15例腎盂輸尿管結石合并重度腎積水患者實施腹腔鏡經腹腔途徑切開取石加腎折疊手術治療,療效滿意,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組15例,男10例,女5例;年齡25～45歲;腎盂結石5例(左側3例,右側2例),輸尿管上段結石10例(左側6例,右側4例),均伴重度腎積水;3例伴腎下盞多發(fā)結石,結石3～8顆,結石長度5～32 mm;合并對側腎萎縮腎功能減退 4例(Cr 338.2～ 586.5 μ mol/L)。

1.2 手術方法 患者均全麻氣管插管,健側臥位,采用腹腔鏡下經腹腔腎盂、上段輸尿管切開取石,取出結石后,在輸尿管內置入雙J管,縫合輸尿管切口及腎切口,再行“W”型腎折疊縫合術,將菲薄的腎皮質折疊縫合,使腎皮質內翻,腎臟體積縮小。縫合時將腎臟中下極皮質向上極縫合懸吊,使腎下盞抬高以利引流。沖洗創(chuàng)面,自腋前線處套管置腎周引流管1根,退出套管?？p合切口。

1.3 結果 所有患者結石均取出。13例術后2～4 d拔除腎周引流管,2例分別出現內出血及尿漏,經治療后痊愈,術后9 d拔管。術后均按時經膀胱鏡取出雙J管。4例術后出現不同程度皮下氣腫,于術后2～4 d消失。術后住院5～7 d,平均 6 d。4例對側腎萎縮腎功能減退患者,術后3 d Cr開始下降,術后14 d基本恢復正常,平均恢復正常時間11.5 d。隨訪5個月,患者無并發(fā)癥發(fā)生,5個月后做ECT、IVP檢查見腎臟體積縮小,注射造影劑后30 min內見造影劑排泄通暢。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于腹腔鏡腎折疊術是一項新興技術,患者對手術方法、治療效果心存疑慮。因此,充分了解了患者的心理狀態(tài),向其講解手術過程、方法、安全性及先進性,消除患者疑慮,減輕恐俱心理。

2.1.2 完善檢查及治療 做好各項?？萍膊〉男g前檢查及常規(guī)檢查,特別重視凝血機制檢查;積極治療內科基礎疾病,以達到手術治療的需求;常規(guī)胃腸道準備;因長期結石患者常合并感染,手術前用廣譜抗生素治療1～7 d,并同時行血、尿細菌培養(yǎng)。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 了解患者麻醉、手術方式、氣腹壓力及時間和術中出血、輸液、輸血及尿量等情況;術后24 h心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2);觀察意識、口唇、面色及末梢循環(huán);詢問患者有無腹脹、腹痛,檢查腹部是否平軟及有無腹肌緊張;準確記錄尿量,及時發(fā)現腎功能急性衰竭發(fā)生;每日監(jiān)測血常規(guī),發(fā)現異常或懷疑有術后出血可能時及時報告醫(yī)生;氣管插管、雙J管置入及導尿等操作,都可引起感染,因此密切觀察患者的體溫變化。

2.2.2 一般護理 患者麻醉未清醒時去枕平臥、頭偏向一側,防止窒息;清醒后給予半臥位,利于引流及滲出液吸收,動員并協助患者翻身,促進腸蠕動恢復;由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小,疼痛程度輕,手術當日或次日即可鼓勵患者下床活動,以防止腸黏連、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生;術后當日禁食,術后1～2 d肛門已排氣且無腹脹、嘔吐即可進流質,逐漸改為半流質,術后3 d可進普食。

2.2.3 導管護理

2.2.3.1 腎周引流管護理 妥善固定腎周引流管,避免引流管折疊、扭曲、受壓;每日消毒引流管周圍皮膚;觀察引流液的量及性狀,如每小時引流量超過10 ml,穿刺部位劇烈疼痛,出現淤斑或血腫,應考慮內出血可能[2],立即報告醫(yī)生;一般2～3 d后引流量＜20 ml/d時即可拔除引流管。本組1例術后3 d下床活動后30 min,引流管內引出300 ml血性液體,考慮有內出血可能,予絕對臥床休息,監(jiān)測生命體征,使用止血藥物,3 d后出血漸止,術后9 d拔除引流管。

2.2.3.2 雙J管護理 術中放置雙J管目的是引流腎盂積液以利腎功能的恢復,促進切口愈合,減少尿漏發(fā)生,減輕和預防輸尿管狹窄。雙J管移位與術中末端未置入膀胱、腎盂腔體積大雙J管回縮、術后體位變動及活動有關。囑患者置雙J管期間勿劇烈運動,腰痛時禁止捶打腰部,可采取側臥位、患側向上,勿憋尿,定時排空膀胱;術后2 d攝X片檢查,了解雙J管位置,必要時每周B超復查;手術后4～6周拔雙J管。

2.2.3.3 導尿管護理 保持會陰部清潔,每日消毒,持續(xù)開放導尿管,每天更換引流袋;術后2～3 d導尿管內可引出血性尿液,及時評估血尿性質,如有活動性出血報告醫(yī)生;向患者及家屬解釋血尿是因雙J管置入后異物刺激致輸尿管及膀胱黏膜充血水腫引起,經止血、補液、抗炎治療可逐漸恢復正常[3],以消除患者及家屬的顧慮;術后4 d拔除導尿管,拔管后督促患者勤排尿,取蹲位或站位以降低膀胱內壓力,減少膀胱尿液反流至腎盂的機會。

2.2.4 尿漏處理 術后腎周引流管內會引出含尿血性液體,與術中殘余積液有關,一般術后2 d就明顯減少。術后尿漏與術中縫合技術、導尿管過早拔除尿液反流造成上尿路壓力增高、術后雙J管梗阻等因素有關,而腎積水患者因腎皮質變薄,血供減少,行折疊術后引起皮質尿漏的概率增加,輸尿管切口處炎癥水腫也會影響愈合。本組1例術后引流管持續(xù)引流出200～350 ml淡血性尿液,考慮是尿漏,護理中注意保持引流管及導尿管的通暢,補充液體,保持每日尿液2 000 ml以上,防止雙J管內小凝血塊阻塞,患者半臥位休息,少量多次輸注血漿,經上述處理,術后5 d引出液減至30 ml,術后7 d引出15 ml,術后9 d自解小便無引流液增多后拔除引流管,痊愈出院。

2.2.5 腹腔鏡手術的其他處理 腹腔鏡手術采用CO2氣腹,若腹腔內殘余的CO2刺激膈神經可引起肩部酸痛,若術中的氣腹壓力過高,CO2向皮下軟組織擴散可引起皮下氣腫。有學者報道術后吸氧達12 h有利疼痛恢復,本組患者術后均吸氧10 h,24 h內離床活動,未訴明顯酸痛。腹腔鏡手術致腹腔內臟器損傷并不少見,術后應嚴密觀察腹部癥狀及體征,如有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等,及時處理以免漏診[4]。

2.2.6 出院指導 告知患者帶雙J管期間忌憋尿,勿劇烈活動,減少彎腰下蹲動作,保持大便暢通,防止雙 J管移位;多飲水,保持每日尿量＞2 000 ml,達到生理性沖洗作用,防止尿路感染;定期復查腎功能、B超及靜脈腎盂造影;按時到醫(yī)院取出雙J管,如雙J管在輸尿管內留置時間過長,會引起雙J管內外結石形成,使尿液不能排出,影響腎臟功能。本組1例術后4周取雙J管時發(fā)現雙J管回縮入輸尿管內,經輸尿管鏡下取出,14例均按時取出雙J管,未出現嚴重并發(fā)癥。

3 小 結

腹腔鏡腎折疊術治療腎盂輸尿管結石合并重度腎積水,腎臟內翻更充分、體積縮小更合比例、腎下盞抬高更徹底以利于引流。術前做好心理護理,完善相關檢查及治療,術后加強病情觀察,做好腎周引流管護理、雙J管護理、導尿管護理,重視出院指導,是患者術后盡快康復的重要保證。

[1]王宜林,田凱,郝建偉,等.腹腔鏡經腹腔輸尿管切開取石加腎折疊術治療輸尿管結石并重度腎積水[J].腹腔鏡外科雜志,2007,2(12):36-37.

[2]王修珍,夏喜玲.腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].護理與康復,2008,7(1):50-51.

[3]邱曉珍,李海燕,邵曉華.經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術的圍手術期護理[J].護理與康復,2007,6(4):247-248.

[4]趙雪麗,鄧燕青,祖麗安,等.后腹膜腔腹腔鏡下腎癌根治術的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2007,23(3):35-36.