傅麗琴

(浙江省人民醫(yī)院,浙江杭州 310014)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段,是將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi),替代或部分替代人的心肺功能,支持生命,以爭取心肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會[1]。2007年9月至2010年3月,本院ICU對9例危重患者實施ECMO,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例,男 6例,女3例;年齡20～88歲;急性肺脂肪栓塞1例,急性肺梗死1例,重癥心肌炎3例,擴(kuò)張型心肌病1例,急性心肌梗死嚴(yán)重主干狹窄行PCI術(shù)3例。

1.2 ECMO方法簡介 行股動靜脈置管,建立體外膜肺氧合(V-A ECMO),管路預(yù)充等滲鹽水590 ml,預(yù)充液中加肝素20 mg。轉(zhuǎn)機(jī)途徑為股靜脈、離心泵、膜肺、股動脈。離心泵轉(zhuǎn)速為1 500～2 000轉(zhuǎn),ECMO流量為40～60 ml/(kg·min)。本組6例ECMO輔助時間為42～160 h、3例PCI術(shù)中輔助時間為20～95 min。

1.3 結(jié)果 5例治愈出院;1例因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療自動出院;死亡3例,其中2例死于多臟器功能衰竭(MODS)、1例死于感染性休克。

2 護(hù) 理

2.1 ECMO前準(zhǔn)備

2.1.1 病情評估 制定ECMO支持方案前,了解患者病情,以確定存在ECMO支持適應(yīng)證。適應(yīng)證,心臟功能輔助:心臟術(shù)后并發(fā)心源性休克、各種原因(急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心肌病等)引起心臟驟?；蛐脑葱孕菘恕⒏呶；颊咝呐K介入治療的血流動力學(xué)支持等;呼吸功能輔助:急性肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、新生兒先天性膈疝、吸入性胎糞性肺炎等引起的嚴(yán)重呼吸功能衰竭患者。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 無菌手套,無菌手術(shù)衣,穿刺包,2%聚維酮碘,氧合器,驅(qū)動泵,動脈插管包,靜脈插管包,體外循環(huán)環(huán)路,等滲鹽水,肝素,變溫水箱,應(yīng)急電源,備用驅(qū)動泵,激活凝血時間(ACT)測定儀,帶體溫、心率、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、氧飽和度監(jiān)測模塊的多功能監(jiān)護(hù)儀。

2.2 ECMO置管過程中的護(hù)理配合 置管前對清醒患者做好解釋,安置患者平臥位,根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑;穿刺過程中密切觀察病情,如出現(xiàn)血壓急劇下降、心率增快、穿刺點滲血明顯,立即報告醫(yī)生,加快輸血、補(bǔ)液速度;醫(yī)生置管成功后,充分排除ECMO環(huán)路內(nèi)氣體,正確連接引血端和回血端管路,根據(jù)病情調(diào)整流量和轉(zhuǎn)速,初次流量可設(shè)置為30 ml/(kg·min),轉(zhuǎn)速為1 000～1 500轉(zhuǎn)。本組患者均順利完成ECMO置管。

2.3 ECMO轉(zhuǎn)機(jī)期間患者的管理

2.3.1 心理護(hù)理 疾病的打擊,各種搶救操作的刺激,使患者出現(xiàn)恐懼和焦慮情緒。因此,與清醒患者溝通,適當(dāng)告知病情,增強(qiáng)其自信性,播放背景音樂,以緩解患者的心理壓力,使患者配合醫(yī)護(hù)人員工作。本組9例為清醒患者,通過心理護(hù)理,均能積極配合。

2.3.2 血流動力學(xué)監(jiān)測 ECMO通過經(jīng)皮方法建立體外循環(huán),暫時替代心臟和肺的功能,以保證機(jī)體有充分的氧供和循環(huán)灌注。因此,在輔助期間嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化,用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者H R、Bp、SpO2、CVP,持續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓,一般MBP維持在60～80 mmHg,既可保證重要臟器血流灌注,又可減少心肺負(fù)荷[2],如出現(xiàn)血壓下降、MBP＜60 mmHg,及時調(diào)整離心泵轉(zhuǎn)速,加大輔助流量。本組1例在ECMO上機(jī)時出現(xiàn)血壓下降,與血液稀釋、平流灌注有關(guān),予調(diào)整轉(zhuǎn)速、快速輸注血液制品后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 體溫監(jiān)測 體溫過低會導(dǎo)致血流動力學(xué)及凝血機(jī)制等紊亂,而體溫過高會增加機(jī)體氧消耗,不利于心肺功能的恢復(fù)[3],故轉(zhuǎn)機(jī)期間,持續(xù)體溫監(jiān)測,一般保持在35～37°C,并用氧合器的血液變溫裝置保持體溫。本組患者在ECMO輔助期間體溫維持在36～37°C。

2.3.4 血氣和電解質(zhì)的監(jiān)測 ECMO支持過程中,每小時監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、橈動脈PaO2、膜肺后 PaO2。一般維持 SvO265%～75%,橈動脈 PaO2100～150 mmHg、膜肺后PaO2250～400 mmHg,并注意水、電解質(zhì)監(jiān)測,盡量使其保持正常范圍。本組患者經(jīng)ECMO輔助治療后,低氧血癥均迅速改善,PaO2較轉(zhuǎn)流前顯著提高,SvO2維持在70%左右。

2.4 ECMO管理

2.4.1 氧合器的監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測氧合器的性能,ECMO上機(jī)時先啟動驅(qū)動泵、后開通氣體,停機(jī)時則先關(guān)閉氣體、后關(guān)機(jī),始終保持轉(zhuǎn)流過程中膜肺的血相壓力大于氣相壓力;氧合器血漿滲漏可導(dǎo)致氧合功能下降,如氧濃度100%、膜肺后PaO2＜150 mmHg、膜肺的氣體出口有血漿滲出,表明需要更換ECMO環(huán)路。本組2例ECMO運行過程中出現(xiàn)膜肺后PaO2下降、膜肺血漿滲漏,予及時更換環(huán)路。

2.4.2 流量管理 ECMO開始階段,盡可能維持高流量輔助,使機(jī)體盡快改善低氧狀態(tài),一般初始流量成人為50～75 ml/(kg·min),病情穩(wěn)定后,可根據(jù)其心肺功能逐漸減低流量[4]。本組患者輔助開始時流量設(shè)置為30 ml/(kg·min),支持初期盡量采用高流量60～120 ml/(kg·min),待氧合改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定后逐漸減低流量,維持流量在40～60 ml/(kg·min)。

2.4.3 ECMO環(huán)路管理 專人管理,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。正確安裝和預(yù)充環(huán)路,ECMO過程加強(qiáng)儀器和器械的管理,保證管路的密封[5];禁止從環(huán)路的靜脈段取血,因環(huán)路的靜脈段有負(fù)壓,極有可能吸入空氣;將氧氣管與氧合器進(jìn)氣口連接,嚴(yán)禁堵塞出氣口,以防氧合器氣相壓高于血相壓,導(dǎo)致氣體進(jìn)入血循環(huán),造成氣體栓塞的危險。本組患者未發(fā)生氣體栓塞。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1 出血 出血是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。ECMO時全身肝素化,轉(zhuǎn)流過程中血小板破壞、纖維蛋白原減少及凝血因子變性,使機(jī)體凝血機(jī)制受到破壞,是導(dǎo)致出血的主要原因[6]。為防止出血,ECMO前按醫(yī)囑補(bǔ)充血小板,維持血小板計數(shù)＞125×109/L;轉(zhuǎn)機(jī)過程中,定時監(jiān)測ACT,維持ACT 180～200 s,每8 h監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(PT T),并將ACT、PT、PTT結(jié)果報告醫(yī)生,懷疑有出血,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)肝素用量;觀察患者皮膚黏膜、穿刺部位、引流液、痰液有無出血情況。本組1例治療期間出現(xiàn) PT及PTT明顯延長、股動靜脈置管處明顯滲血,經(jīng)停用肝素、置管處沙袋壓迫、補(bǔ)充凝血因子及輸血漿、血小板等治療后,出血癥狀改善。

2.5.2 感染 ECMO治療,由于侵入性管道多,如股動靜脈插管、中心靜脈插管、橈動脈插管等,易成為病原菌侵入血液的途徑;ECMO治療期間腸道黏膜功能衰竭和呼吸機(jī)使用也增加了患者感染的機(jī)會。因此,每日觀察置管部位有無紅腫和膿性分泌物,每3 d更換敷料,有滲血、滲液時隨時更換;按醫(yī)囑用抗生素,觀察體溫變化;定時拍背、吸痰,防止痰液淤積和肺不張,必要時行纖維支氣管鏡檢查,清除氣道內(nèi)痰痂和凝血塊;予營養(yǎng)支持,改善患者全身狀況。本組1例停用ECMO后1 d,出現(xiàn)畏寒、高熱,血培養(yǎng)示溶血性葡萄球菌生長,治療無效,死于感染性休克。

2.5.3 栓塞 ECMO治療過程中,抗凝不足、血流緩慢,血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓,隨著血流進(jìn)入四肢及腦部等血管管腔內(nèi)形成栓塞。ECMO治療時,選擇肝素涂層的膜肺,減少血液成分激活和破壞;ECMO運轉(zhuǎn)過程中適當(dāng)增加流量,調(diào)整肝素用量;密切觀察患者意識、瞳孔及四肢皮膚溫度和足背動脈搏動情況,每日測量雙下肢腿圍,注意插管側(cè)下肢有無腫脹。本組患者未發(fā)生栓塞。

2.5.4 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦血管自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)依賴于搏動性血流灌注,而V-A ECMO時腦部為非搏動性血流灌注,將加重腦水腫;V-A ECMO輔助時,上半身重要臟器的血供含氧量低,可直接導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害[7]。因此,密切觀察患者意識、瞳孔變化,觀察有無肌力改變及病理體征的出現(xiàn),以及時發(fā)現(xiàn)腦栓塞及腦出血。本組未出現(xiàn)腦出血、腦栓塞。

2.5.5 腎功能衰竭 腎功能衰竭的發(fā)生率較高,占ECMO支持者的16.7%～27.2%[7],發(fā)生原因尚不明了,可能與ECMO期間溶血、非搏動灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[8]。監(jiān)測尿量、尿比重、腎功能和血漿游離血紅蛋白濃度,維持尿量＞1 ml/(kg·h),如出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化、尿量明顯減少或無尿,報告醫(yī)生,疑腎功能衰竭發(fā)生,做好血液濾過治療準(zhǔn)備。本組2例并發(fā)急性腎功能衰竭,予連續(xù)性血液濾過治療,最終仍死于MODS。

2.5.6 低心排綜合征 經(jīng)股動靜脈建立V-A ECMO輔助時,經(jīng)膜肺氧合的血液主要供應(yīng)下半部分軀體,冠狀動脈的灌注由經(jīng)自身肺氧合心臟排出的低氧血液供應(yīng),氧供不足,造成心臟收縮無力[7]。如患者出現(xiàn)血壓下降、脈壓差變小、CVP上升、尿量減少同時伴有心率增快、脈搏細(xì)弱、肢端濕冷蒼白或紫紺等癥狀,疑低心排綜合征可能,報告醫(yī)生處理。本組患者經(jīng)ECMO輔助后2 h,循環(huán)功能明顯好轉(zhuǎn),未發(fā)生低心排綜合征,其中1例因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療自動出院。

2.5.7 肝功能不全 ECMO支持期間,由于存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒,以及大量血管活性藥物的應(yīng)用,肝臟也存在一定程度的缺血,易出現(xiàn)肝功能不全。注意監(jiān)測肝功能變化,如出現(xiàn)各項指標(biāo)異常,特別是血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高、白蛋白降低等,及時報告醫(yī)生處理。本組患者在ECMO輔助期間肝功能維護(hù)較好。

3 小 結(jié)

ECMO是救治成人危重癥心肺功能衰竭的有效手段。ECMO前做好病情評估、物品準(zhǔn)備,密切配合醫(yī)生置管,轉(zhuǎn)機(jī)期間做好心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,加強(qiáng)儀器管理,重視出血、感染、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腎功能衰竭、低心排綜合征、肝功能不全等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,以提高ECMO救治效果。

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