任海艷 馬利紅 林文 盧婕 邢慶蓉

(成都軍區(qū)總醫(yī)院普外科胰膽一病區(qū),四川成都 610083)

微通道技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理

任海艷 馬利紅 林文 盧婕 邢慶蓉

(成都軍區(qū)總醫(yī)院普外科胰膽一病區(qū),四川成都 610083)

微通道技術(shù) 重癥急性胰腺炎 引流 護(hù)理

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)以發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高為主要特征,它的危害不完全在于胰腺本身,而是由它所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合癥所帶來(lái)的病變,后者的根源在于;胰周的化膿性感染,發(fā)生率為80%,開(kāi)腹手術(shù)清創(chuàng)引流,治療創(chuàng)傷大,病死率高達(dá)61%[1]。我科2009年9月～2010年5月應(yīng)用微通道技術(shù)收治14例繼發(fā)胰腺及其周?chē)腥拘苑e液SAP患者,采用了超聲穿刺引流、穿刺竇道擴(kuò)張成型及膽道鏡清創(chuàng)微通道技術(shù),取得了良好的臨床效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例病人,其中男9例,女5例。年齡30～67歲,平均(48.0±12.8)歲。從發(fā)病至住院時(shí)間為24 d～5個(gè)月,診斷標(biāo)準(zhǔn):均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)》分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥胰腺炎診治草案》標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后均采用相應(yīng)的保守治療:液體復(fù)蘇、禁食胃腸減壓、抑制胰液分泌,有效抗生素的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持等。由于本組患者均出現(xiàn)不同程度的胰周感染癥狀,表現(xiàn)為程度不等的發(fā)燒,白細(xì)胞升高,CT或B超顯示胰腺及胰周有較大面積的壞死組織積液。因此,我們采用在B超引導(dǎo)下穿刺置管,置入16～18 F引流管進(jìn)行引流,引流5～6 d竇道形成后,拔出引流管,沿竇道再行膽道鏡清創(chuàng)膿腔,清創(chuàng)完畢后經(jīng)原竇道在放置22～24 F粗引流管于胰周引流膿液。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 14例患者經(jīng)過(guò)保守治療和膽道鏡清創(chuàng)引流,胰腺及胰周感染灶壞死組織及積液得到有效清創(chuàng)及充分引流,患者體溫恢復(fù)在正常范圍,腹痛、腹脹癥狀消失。14例患者中,12例 B超或CT顯示胰腺及胰周感染灶消失,痊愈出院;2例形成胰腺假性囊腫擇期施行囊腫空腸吻合術(shù)后,痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理

2.1.1 有效液體復(fù)蘇及重要器官功能維護(hù) SAP患者早期應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量,因炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子過(guò)度釋放造成血管擴(kuò)張及通透性增強(qiáng),加之患者嘔吐、高熱時(shí)大量體液?jiǎn)适?容易出現(xiàn)低血容量性休克。此階段通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)及記錄每小時(shí)尿量,保持體液平衡,本組14例患者均未出現(xiàn)低血容量性休克。SAP最常累及器官是肺和腎臟。SAP患者因血清磷脂酶激活,肺泡表面活性物質(zhì)效能降低,使肺泡表面張力增高和肺順應(yīng)性下降,易發(fā)生ARDS。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率及血氧飽和度。每天定時(shí)進(jìn)行霧化吸入、機(jī)械振肺、翻身叩拍、協(xié)助患者排痰,預(yù)防肺部感染。SAP對(duì)腎功能損害是繼發(fā)性的,可能與胰源性腎毒素釋放、腎臟血流動(dòng)力學(xué)失衡、高尿酸有關(guān)[2]。本組1例患者出現(xiàn)腎功能損害的表現(xiàn),24 h尿量少于600 ml,血壓升高至165/96 mmHg,CVP在正常范圍,抽血復(fù)查肝功能、電解質(zhì),尿酸、肌肝、血鉀均大于正常范圍,給予持續(xù)血液透析治療3 d后,腎功能恢復(fù)正常。

2.1.2 超聲介入穿刺置管引流 14例患者亞急性期和后期出現(xiàn)胰周囊腫或膿腫,均在B超引導(dǎo)下用16～18F穿刺針經(jīng)腰區(qū)、側(cè)腹壁或前腹壁穿刺直接進(jìn)入囊腔或膿腔,放置引流管,根據(jù)膿腫所在的部位腹部放置的引流管均在2根以上,引流腹水量一次不超過(guò)1 000 ml,防止引流過(guò)多、過(guò)快,腹壓迅速下降,引發(fā)腹腔內(nèi)出血。引流管用縫線(xiàn)固定于皮膚上,防止滑脫,不定時(shí)擠壓引流管,保持通暢。繼發(fā)胰周感染早期,腹腔穿刺引流的腹水以血性液為主,胰周感染后期壞死組織以有形成分為主,液體成分占少數(shù),此時(shí)的引流管較細(xì)加之胰周有多個(gè)膿腫,引流效果較差,引流管會(huì)被膿痂反復(fù)堵塞[3]。因此在穿刺置管引流5～6 d后,此時(shí)胰腺及胰周感染的壞死組織或積液,被纖維結(jié)締組織包裹形成膿腔,引流竇道已形成,可在膽道鏡下清創(chuàng)重新置入粗引流管引流。

2.1.3 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 護(hù)士評(píng)估患者病情及生命體征是否平穩(wěn),是否能耐受清創(chuàng)手術(shù),減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬介紹手術(shù)方法,征得理解后,簽署同意書(shū)。術(shù)前 15～30 min肌注鹽酸山莨菪堿注射液及鹽酸哌替啶注射液解痙止痛,建立靜脈輸液通道,術(shù)前肌注和靜脈注射止血藥。

2.2 膽道鏡清創(chuàng)術(shù)中的配合 操作中用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔,沖洗至引流液清澈為止,清創(chuàng)完畢后經(jīng)竇道再次放置22～24 F引流管于胰周引流,密切監(jiān)測(cè)生命體征變化及沖洗液性質(zhì),術(shù)中出血是膽道鏡清創(chuàng)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。4例病人操作中竇道引流出血性液,行電凝刀止血,經(jīng)竇道注入去甲腎上腺素10 U加冰生理鹽水100 ml,出血停止。其后根據(jù)沖洗引流性質(zhì)再?zèng)Q定是否行后續(xù)的膽道鏡清創(chuàng)引流。

2.3 膽道鏡清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理

2.3.1 胰周引流管護(hù)理 胰周壞死是逐漸的過(guò)程,需要多次用膽道鏡進(jìn)行清創(chuàng)。根據(jù)膿腔所在部位放置引流管。本組患者膽道鏡清創(chuàng)均在2次以上,腹部留置引流管均在2～6根,胰周引流液多呈乳白色且粘稠,不定時(shí)擠壓各引流管預(yù)防膿痂堵塞,必要時(shí)負(fù)壓吸引膿性液,保持通暢。觀(guān)察引流量、色、氣味的變化。告知患者過(guò)早停止膽道鏡沖洗和過(guò)早拔掉胰周引流管易誘發(fā)胰腺炎癥致腹腔殘余膿腫復(fù)發(fā)、病灶的再感染。拔管時(shí)經(jīng)B超或CT檢查膿腔完全消失,體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常范圍,才可逐步拔管。

2.3.2 并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理

2.3.2.1 感染 因引流穿刺安置多根引流管引流至腹腔外,易并發(fā)感染,我科采用美皮康泡沫貼,貼敷于引流管穿刺點(diǎn),美皮康泡沫貼能吸收穿刺點(diǎn)滲液,有效防止皮膚細(xì)菌滋生,減少出口處感染機(jī)會(huì)。2～3 d更換一次美皮康泡沫貼,清創(chuàng)術(shù)后每4 h測(cè)量1次體溫,連續(xù)監(jiān)測(cè)至引流管拔除,每日更換外接引流袋,引流期間,指導(dǎo)患者抬高床頭30°～45°,以利引流。本組患者清創(chuàng)引流期間,無(wú)腹膜炎及引流口感染發(fā)生。

2.3.2.2 出血 SAP患者胰液腐蝕周?chē)＝M織,浸蝕血管,容易引發(fā)出血,引流期間密切觀(guān)察腹痛程度及引流液性質(zhì),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血機(jī)制變化,預(yù)防隱性失血。術(shù)后4例患者引流管引出血性液,血紅蛋白低于正常范圍,經(jīng)引流竇道反復(fù)注入凝血酶凍干粉1 000 U加冰生理鹽水50 ml止血,夾畢引流管30～60 min后再次觀(guān)察引流液性質(zhì),直到出血完全停止;給予輸血后,患者血常規(guī)恢復(fù)正常范圍。

2.3.2.3 腸瘺 SAP患者需要反復(fù)清創(chuàng)引流以及引流管長(zhǎng)時(shí)間壓迫腸壁,容易引發(fā)腸瘺。引流期間密切觀(guān)察引流液性質(zhì)氣味的變化,其中1例患者胰周引流液引流出食物殘?jiān)?呈糞臭味,出現(xiàn)腸瘺。處理:立即協(xié)助患者口服溫開(kāi)水50 ml加亞甲藍(lán)注射液2 ml找出腸瘺端,在腸瘺口放置引流管給予充分引流腸液,腸液對(duì)腹壁皮膚刺激較大,引流口上端貼附造口袋,流出腸液儲(chǔ)于造口袋內(nèi),減少了對(duì)周?chē)つw刺激。并及時(shí)增加靜脈營(yíng)養(yǎng)及微量元素用量,加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持,給予皮下注射生長(zhǎng)激素后,腸瘺口逐漸愈合。

2.4 健康指導(dǎo) 由于SAP患者能量消耗高于正常人水平20%～50%[5],且禁食時(shí)間長(zhǎng),因此,在禁食期間應(yīng)用經(jīng)中心靜脈置管輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液,滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要,待腸道功能恢復(fù)排氣后,血、尿淀粉酶恢復(fù)正常,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,切忌讓患者過(guò)早進(jìn)食,患者出院時(shí)指導(dǎo)進(jìn)食無(wú)脂高碳水化合物流質(zhì),蛋白質(zhì)不宜過(guò)多,供給充足的碳水化合物,少量多餐,切忌暴飲暴食,忌辛辣、濃茶、酒等刺激性食物和高脂飲食。

[1]湯禮軍,汪濤,田伏州,等.置管引流并膽道鏡清創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)的胰腺及胰周感染22例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(5):425-427.

[2]童智慧,虞文魁,李魏勤,等.重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭54例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(5):350-352.

[3]陳訓(xùn)如.微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎及其并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,5(6):325-327.

[5]崔懷信.急性重癥胰腺炎早期經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)[J].肝膽外科雜志,2001,3(9):191.

Micro-channel technology Severe acute pancreatitis Drainage Nursing

R473.6

B

1002-6975(2011)13-1230-02

邢慶容

任海艷(1980-),女,四川,本科,護(hù)士,從事臨床護(hù)理工作

2011-01-25)