陳偉華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院手術(shù)室,北京100038)

隨著老齡化社會的到來,高血壓病、高脂血癥和糖尿病這些作為動脈硬化危險因素的疾病的發(fā)病率增高,如冠心病、腦中風(fēng)及周圍血管病(peripheral vascular diseasc,PVD)的發(fā)病率逐年攀升。腔內(nèi)介入治療以其簡便、安全、微創(chuàng)、較低的并發(fā)癥等優(yōu)點,得到了醫(yī)學(xué)界和患者的認同,目前已經(jīng)成為 PVD治療的主導(dǎo)手段[1]。我院開展PVD的介入治療以來,護理人員在介入手術(shù)中與手術(shù)者和麻醉醫(yī)生默契配合,針對病情和手術(shù)特點,為患者提供有針對性的醫(yī)療護理,為術(shù)者安心進行介入操作創(chuàng)造良好的條件?，F(xiàn)將相關(guān)護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年8月～2010年1月在我院接受介入治療的48例老年P(guān)VD病人,其中男性38例,女性10例,年齡65～90歲,平均年齡74.8歲。合并高血壓病32例、糖尿病 10例,合并冠心病6例。介入治療股腘動脈狹窄閉塞性疾病23例,主髂動脈狹窄和閉塞15例,深靜脈血栓10例。

1.2 方法

1.2.1 主、髂動脈狹窄閉塞性病變 局麻下經(jīng)股動脈逆行穿刺或左肱動脈穿刺對病變部位進行球囊擴張及支架植入術(shù)。

1.2.2 下肢動脈狹窄閉塞性病變 局麻下經(jīng)同側(cè)股動脈順行或?qū)?cè)股動脈逆行穿刺翻山或經(jīng)肱動脈穿刺進行球囊擴張術(shù),若出現(xiàn)狹窄回縮＞30%,或出現(xiàn)影響血流的夾層,則再次給予球囊擴張(至少2 min),如果二次擴張后再次出現(xiàn)上述情況,則行支架植入術(shù)。

1.2.3 深靜脈血栓 局麻下經(jīng)皮股靜脈逆行穿刺,行下腔靜脈造影,濾器植入術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組48例病人順利實施介入治療,未出現(xiàn)猝死、大出血、心肌梗塞、心力衰竭、腦卒中、造影劑過敏反應(yīng)等嚴重并發(fā)癥。術(shù)中血壓升高超過基礎(chǔ)血壓13例,心律失常6例,術(shù)中病人因感覺疼痛不適躁動8例。上述情況均及時發(fā)現(xiàn),在配合麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生處理后,病人平穩(wěn)渡過手術(shù)期。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 皮膚準備 常規(guī)腹股溝區(qū)域備皮,部分病人需要在上肢肱動脈穿刺,需要進行腋窩區(qū)域備皮。注意在備皮時避免劃傷穿刺處,以免術(shù)后感染。

2.1.2 留置尿管 術(shù)前常規(guī)留置尿管,因術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要使用抗血小板藥物及抗凝藥物,老年男性多有前列腺增生,在導(dǎo)尿時切忌暴力,以免損傷尿道引起出血。

2.1.3 腸道準備 術(shù)前常規(guī)行腸道準備,術(shù)中避免術(shù)中及術(shù)后腹股溝區(qū)污染,因老年人臟器功能較差,在給予腸道導(dǎo)瀉藥物時要防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂等。

2.1.4 預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)前常規(guī)做碘過敏試驗,并且評價腎功能。術(shù)前遵醫(yī)囑補液500～1 000 ml,防止發(fā)生造影劑腎病。病變涉及主、髂動脈者需備血,主髂動脈及下肢動脈介入術(shù)前3 d開始口服抗血小板藥物波立維或阿司匹林,要常規(guī)詢問病人是否有消化性潰瘍病史,如果有,則應(yīng)用波立維和阿司匹林會增加消化道出血的風(fēng)險。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 造影術(shù)前準備 保障病人術(shù)中安全,防止延誤術(shù)中治療的情況發(fā)生,需查對病人科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、備皮情況、碘過敏試驗結(jié)果、術(shù)中帶藥、術(shù)前血管造影影像資料。確認留置尿管通暢后,放凈尿袋內(nèi)尿液,以保證準確記錄術(shù)中尿量。

2.2.2 開放靜脈通路 根據(jù)手術(shù)需要在上肢動脈或靜脈穿刺,靜脈輸液常規(guī)選擇右上肢。L型留置針相比Y型留置針具有套管較長,不易脫出[2]。根據(jù)病情和手術(shù)方式選用德國貝朗公司生產(chǎn)的L型留置針20～16G行靜脈穿刺。

2.2.3 合理安排儀器的位置 根據(jù)術(shù)者需要確定顯示器位置后,再將其它相關(guān)儀器調(diào)至合適位置。為病人行心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧監(jiān)測之后,開啟多功能移動透視床進行移動,確認監(jiān)護儀線路不會因床體移動而過度牽拉影響監(jiān)測。

2.2.4 嚴格執(zhí)行無菌操作 根據(jù)介入材料中導(dǎo)管、導(dǎo)絲長度在40～300 cm的特點,常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚后鋪置無菌巾、單,無菌單覆蓋手術(shù)床床面。準備長120 cm、寬60 cm、的器械車鋪置無菌器械臺,配置長60 cm、寬40 cm、深2 cm的滅菌不銹鋼盤盛放肝素鹽水,保證在操作、沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介入材料時不會超出無菌區(qū)而造成污染。

2.2.5 術(shù)中監(jiān)測 局部麻醉下行周圍血管病治療時,由于病人意識存在,可能會出現(xiàn)緊張、焦慮等情況,術(shù)中盡量減少環(huán)境對病人的惡性刺激[2]。術(shù)前為患者簡要地講解監(jiān)護儀的作用和重要性,使患者獲得安全感。術(shù)中如發(fā)生因病人過度緊張或鎮(zhèn)痛不完善,疼痛刺激加重應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)血壓劇升超過基礎(chǔ)血壓的25%～30%[3],立即與麻醉醫(yī)生配合給予處理。降壓藥用微量泵輸入,密切注意用藥后血壓變化。局部浸潤麻醉術(shù)中需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時,容易出現(xiàn)呼吸抑制[3];術(shù)中由于球囊擴張刺激頸動脈竇造成心率、血壓下降,是頸動脈狹窄血管內(nèi)治療中最常見的[4],術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧的變化,備好心血管系統(tǒng)藥,發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生,及時處理。

3 討論

PVD病人多為高齡,伴有多種疾病,臟器功能較差,而且高齡動脈硬化閉塞患者下肢病變時間較長,狹窄、閉塞程度重,且多累積中小動脈,流出道不良,造成更高的血凝狀態(tài)、炎癥狀態(tài)[5]和血栓形成傾向,術(shù)中容易出現(xiàn)急性血栓形成等并發(fā)癥。這些都要求護理人員能夠熟悉病情和手術(shù)特點,準備充分,能夠進行有針對性的護理觀察和操作。高齡患者對各種刺激的反應(yīng)減弱,對術(shù)中監(jiān)測及觀察提出了更高的要求。無論介入手術(shù)大小,都要常規(guī)準備齊全的搶救設(shè)備和藥品,并經(jīng)常檢查設(shè)備的性能,在手術(shù)過程中要具備快速搶救的能力,確保病人安全度過手術(shù)期。

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