吳玲

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,貴州貴陽 550004)

循證護(hù)理在散發(fā)性克雅氏病中的應(yīng)用

吳玲

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,貴州貴陽 550004)

克雅氏病 循證護(hù)理

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob CJD)是一種少見的、可傳播的致命性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,以快速進(jìn)展性癡呆及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓局灶性病變?yōu)樘卣?是人類最常見由朊蛋白引起的疾病,又稱為皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性或傳染性病毒癡呆病或早老性癡呆病。本病的臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的癡呆、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)和腦電圖上出現(xiàn)特征性的三相波,病程平均為5個(gè)月[1]?，F(xiàn)將我們通過循證的方法對(duì)5例散發(fā)性克雅病護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年8月～2009年11月我科收入院散發(fā)性克雅病 5例,其中,男2例、女3例,年齡60～73歲。所有病例均無手術(shù)史、輸血史、應(yīng)用生長(zhǎng)激素及家族遺傳史。本組病例中首發(fā)癥狀為行走不穩(wěn)3例,視覺改變3例(視物旋轉(zhuǎn)1例,視物變形、變色 1例,復(fù)視 1例),智能減退 2例,頭昏、頭痛、記憶力減退2例。快速進(jìn)行性癡呆4例,肌陣攣4例,精神異常1例,錐體系、錐體外系受損體征2例,去皮層狀態(tài)2例。5例均行腦電圖(EEG)檢查,其中3例首次 EEG檢查時(shí)出現(xiàn)周期性同步放電(PSD),表現(xiàn)為普遍陣發(fā)性、周期性、兩側(cè)對(duì)稱同步性周期波,周期波為高幅尖波、慢波、棘慢波及三相波,周期為0.6～1.0 s;2例首次EEG檢查顯示為輕、中度廣泛性異常,呈彌漫性低中幅慢波。2例頭顱CT檢查,為右頂葉皮質(zhì)下區(qū)可見略低密度影。3例頭顱MRI檢查,為彌散加權(quán)像(DWl),顯示高信號(hào)更加明顯,大腦皮層廣泛萎縮。本組病例均符合1998年WHO提出的CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)。其主要診斷依據(jù)是進(jìn)行性癡呆伴肌陣攣及典型EEG改變[2]。

1.2 方法 提出護(hù)理問題,尋找循證支持 (1)本病尚無特效的治療方法,臨床僅為對(duì)癥處理;(2)有傳播疾病的危險(xiǎn)——與病原體為傳染性朊蛋白有關(guān)。我們查閱文獻(xiàn)、檢索關(guān)鍵詞、應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)資料,對(duì)資料進(jìn)行分析、判斷,實(shí)施有效的、科學(xué)的、對(duì)癥護(hù)理。

1.3 結(jié)果 本組5例中1例行腦活檢。3例行腦脊液14-3-3蛋白檢查,2例陰性,1例陽性。死亡4例,自請(qǐng)出院1例,對(duì)出院患者進(jìn)行追蹤觀察,出院后20 d死亡。

2 循證護(hù)理

2.1 需解決的護(hù)理問題(1)清理呼吸道無效——與肺部感染,昏迷有關(guān);(2)有誤吸的危險(xiǎn)——與昏迷、抽搐有關(guān);(3)有受傷的危險(xiǎn)——與抽搐有關(guān);(4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量——與高熱、昏迷有關(guān);(5)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與昏迷,癱瘓、高熱、全身營(yíng)養(yǎng)差有關(guān);(6)有感染的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)時(shí)間留置尿管有關(guān);(7)有傳播疾病危險(xiǎn)——與病原體為傳染性朊蛋白有關(guān)。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 預(yù)防肺部感染 遵醫(yī)囑給患者取痰液作痰菌培養(yǎng)和藥敏,以選擇抗生素治療。對(duì)吞咽障礙的患者進(jìn)食速度宜緩慢,避免引起嗆咳。患者長(zhǎng)期臥床應(yīng)及時(shí)翻身拍背。3例患者痰液粘稠,給予慶大霉素4萬U加糜蛋白酶4 000 IU霧化吸入,每日2次,以稀釋痰液,利于痰液咳出。指導(dǎo)患者盡量將痰液咳出。意識(shí)障礙的患者采取電動(dòng)吸痰,必要時(shí)氣管切開吸痰。本組2例患者有高熱,我們給予頭置冰袋,溫水、酒精擦浴等,同時(shí)遵醫(yī)囑予解熱藥物治療及增加體液的補(bǔ)充。每4 h一次測(cè)量和記錄體溫變化。

2.2.2 預(yù)防壓瘡 應(yīng)用我院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表≤12分為壓瘡高危患者[3]的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),本組4例填寫壓瘡報(bào)告表,交質(zhì)控室,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的皮膚清潔護(hù)理,及時(shí)更換衣服和被服,保持床單清潔、平整、干燥。每2 h更換臥位一次,按摩骨突處,墊氣墊床?；颊叨闶Ы?要及時(shí)更換尿墊,溫水清洗會(huì)陰部及肛周皮膚。本組2例患者留置尿管,注意觀察尿的顏色、性狀、量。保持尿道口清潔,每日更換尿袋,尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。留置尿管14 d更換一次。本組患者中1例發(fā)生壓瘡,我們首先評(píng)估皮膚損害的程度,然后局部給予生理鹽水換藥,使用自粘性敷料覆蓋,同時(shí)在其骨隆突處加墊海綿軟枕,以緩解局部壓力。經(jīng)處理壓瘡好轉(zhuǎn)。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 本組3例患者吞咽困難,予鼻飼流質(zhì),鼻飼前確定胃管是否通暢,且鼻飼前后均注入少量溫開水。胃管14 d更換一次。給予易消化、高維生素、高熱量、高蛋白質(zhì)的食物。

2.2.4 安全護(hù)理 本組患者由于早期精神智力障礙,我們協(xié)同家屬對(duì)病人給予疏導(dǎo),同時(shí)減少病室聲、光刺激,限制探視,減輕病人煩躁情緒,穩(wěn)定病情?；颊哧嚁仌r(shí)迅速將壓舌板或開口器放置病人口中,防止咬傷舌頭,及時(shí)清理呼吸道分泌物。給予床欄,不能用力按壓患者肢體,保護(hù)抽搐的肢體免受碰傷,遵醫(yī)囑必要時(shí)使用抗驚厥藥物。

2.2.5 防止疾病傳播 由于朊毒體對(duì)許多消毒措施和藥物具有很強(qiáng)的抵抗力,我們安排患者住在單間,空氣無特殊要求,地面用1∶1的84消毒液濕拖,物體表面、衣柜、坐便器用1∶1的 84消毒液濕擦?；颊叩膰I吐物、排泄物,用同等量的漂白粉作用1 h后,排入醫(yī)院下水道?；颊弑M量使用一次性用品,使用的醫(yī)療器械、物品及衣服、被褥等有血液、體液污染要焚燒處理。接觸體表的醫(yī)療器械無需特殊消毒,接觸組織使用的器械須特殊消毒,可用4%氫氧化鈉浸泡60 min后再進(jìn)行處理,重復(fù)使用的器械用134～135℃的高壓蒸汽一次性銳器滅活1～2 h,再行焚燒。工作人員、家人等接觸病人時(shí)需穿隔離衣及戴手套,病人的體液、血液、分泌物及廢棄的棉簽、紗布、使用后的手套等均裝在雙層的印有醫(yī)療廢物標(biāo)志的黃色塑料袋里,扎緊袋口,按傳染性廢物回收處理后焚燒。

3 討論

3.1 克雅氏病具傳染性,故早期診斷對(duì)預(yù)防醫(yī)源性傳播非常重要。腦活檢是克雅氏病確診的可靠依據(jù)[4]?？搜攀喜≈?5%為散發(fā)型,5%～10%為家族型,1%為醫(yī)療性[5]。本組5例均為散發(fā)型,臨床表現(xiàn)以迅速進(jìn)展的智能障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、視力障礙、錐體系及錐體外系受損為特征。

3.2 克雅氏病朊毒體高度耐受高壓消毒和福爾馬林處理,須用特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉(漂白粉)消毒[6]。本病感染的主要途徑是通過破損的皮膚黏膜侵入人體,器官移植、輸血、應(yīng)用血液制品、接觸污染的手術(shù)器械等均可引起感染。據(jù)報(bào)道[7],消化道也可能是感染途徑之—,所以消毒隔離工作更顯重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)身體破損處及結(jié)膜和皮膚,避免與病人血液、腦脊液或組織直接接觸,避免在護(hù)理、治療和檢查時(shí)被利器刺傷;日常接觸病人要戴手套。護(hù)士在做好防護(hù)的同時(shí)要對(duì)患者及家屬耐心宣教疾病相關(guān)知識(shí),消除恐懼心理,取得家屬的良好配合,共同給予患者最大的照顧和關(guān)懷。

3.3 對(duì)臨床少見的克雅氏病實(shí)施循證護(hù)理,使護(hù)理措施更加實(shí)際、科學(xué)、有效,同時(shí),通過循證護(hù)理,鞏固了所學(xué)的護(hù)理理論知識(shí),減少了護(hù)理的盲目性,提高了護(hù)理質(zhì)量和運(yùn)用循證護(hù)理的基本能力。

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Creutzfeldt-Jakob disease Evidence-based nursing

吳玲(1964-),女,貴州,本科,從事臨床護(hù)理工作

R473.5,R47

A

1002-6975(2011)13-1181-02

2011-02-16)