張嘉陽 李斌 王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心手術(shù)室,北京100053)

在神經(jīng)外科手術(shù)中,安全合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保證[1]。全身麻醉下坐位常用于后顱凹及小腦、頸椎等部位病變的手術(shù)。我院神經(jīng)外科2004年1月～2007年6月共開展坐位手術(shù)39例,為預(yù)防體位并發(fā)癥的發(fā)生,我們?cè)隗w位安置及手術(shù)配合過程中進(jìn)行了循證護(hù)理,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例,均于坐位下行后顱凹開顱腫瘤切除手術(shù),男12例,女27例。年齡21～68(45.6±13.5)歲,體重43～74(59.6±8.9)kg。

1.2 方法

1.2.1 確立循證內(nèi)容 在神經(jīng)外科手術(shù)采用坐位時(shí)易發(fā)生的并發(fā)癥。

1.2.2 尋找循證支持 查閱檢索易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的手術(shù)體位,尋找預(yù)防干預(yù)措施,對(duì)資料進(jìn)行分析,以求實(shí)證,確定手術(shù)體位的安置方案及護(hù)理配合方法。

1.3 結(jié)果 本組病例均未發(fā)生低血壓、脊髓損傷和神經(jīng)損傷,手術(shù)結(jié)束檢查患者全身皮膚完整,均無皮膚壓傷發(fā)生;其中有24例通過胸前多普勒超聲監(jiān)測(cè)探及氣栓信號(hào),及時(shí)配合麻醉醫(yī)生抽吸到了氣栓,氣栓總?cè)莘e量為0.5～210 ml,有效地預(yù)防了靜脈空氣栓塞的發(fā)生。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 靜脈空氣栓塞(Venous Air Embolism,VAE)

2.1.1 循證支持 坐位手術(shù)時(shí)患者頭高于心臟水平,重力作用使靜脈壓低于大氣壓,空氣易從手術(shù)野損傷的靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)形成氣栓,重者可引起急性肺氣體栓塞癥甚至肺動(dòng)脈梗塞、死亡[1]。少部分病例氣體可以到達(dá)左心,引起大腦的氣體栓塞。文獻(xiàn)報(bào)告坐位手術(shù)時(shí)空氣栓塞的發(fā)生率高達(dá)39.1%[2]。由此可見,VAE是坐位手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可能給患者造成不可逆的損傷。

2.1.2 護(hù)理干預(yù) (1)在手術(shù)中外科醫(yī)生要及時(shí)縫合夾閉破裂的血管。洗手護(hù)士隨時(shí)為醫(yī)生準(zhǔn)備好濕紗布、濕腦棉片和大量的沖洗鹽水,以便不間斷地沖洗傷口,保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)[3],起到阻擋及減少氣栓進(jìn)入的作用;(2)監(jiān)測(cè)VAE的措施有經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、胸前多普勒超聲(Precordial Doppler,PCD)監(jiān)測(cè)儀觀察肺動(dòng)脈壓力、PETCO2、中心靜脈壓的變化等。我院麻醉科選擇胸前多普勒超聲(PCD)監(jiān)測(cè)儀作為常規(guī)監(jiān)測(cè)VAE的手段。術(shù)前放置PCD探頭在胸骨右緣或左緣3～6肋之間,利用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速推注5 ml生理鹽水的方法從胸骨右緣向左緣逐步緩慢移動(dòng)采集信號(hào)的方法,確認(rèn)探頭探及的位置是右心后固定[3]。手術(shù)過程中實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè),通過體表超聲聲頻改變判斷右心房氣栓,一旦發(fā)生氣栓時(shí)就會(huì)聽到聲頻改變的報(bào)警音。PCD持續(xù)監(jiān)測(cè)到手術(shù)結(jié)束,患者體位放置到平臥位后終止監(jiān)測(cè);(3)術(shù)前麻醉醫(yī)生利用心內(nèi)心電圖P波的變化準(zhǔn)確定位中心靜脈導(dǎo)管尖端在上腔靜脈與右心房交匯處,便于術(shù)中抽吸氣體。巡回護(hù)士在手術(shù)全程中協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征的變化,監(jiān)測(cè)到有氣栓發(fā)生時(shí)積極地配合醫(yī)生。我們一般在麻醉藥盤內(nèi)常規(guī)準(zhǔn)備3～4個(gè)20 ml無菌注射器,發(fā)生氣栓時(shí)麻醉醫(yī)生經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速抽吸含有氣體的血液,巡回護(hù)士排氣后立即經(jīng)外周靜脈推注回患者體內(nèi)并及時(shí)記錄氣栓總量。如果手術(shù)過程中PETCO2突然下降,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)立即暫停手術(shù),用骨蠟封閉顱骨,生理鹽水沖洗手術(shù)野。待PETCO2緩慢上升至正常水平后再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。另外,當(dāng)發(fā)生可疑氣栓時(shí)及時(shí)壓迫頸靜脈也是非?？焖儆行У姆椒╗3]。

2.2 低血壓

2.2.1 循證支持 (1)麻醉后因血管擴(kuò)張,血管運(yùn)動(dòng)中樞功能減弱,血液易瘀積在身體的低垂部位,下肢潛在儲(chǔ)血容量可達(dá)600 ml,因此,可顯著減少循環(huán)血量[4];(2)患者取坐位時(shí),由于重力作用可使靜脈回流受阻,大量的血液瘀滯在心臟水平以下的部位。造成回心血量減少,心排血量降低,血壓下降。

2.2.2 護(hù)理干預(yù) (1)給患者穿彈力襪,并適當(dāng)抬高腿部,減少下肢靜脈血瘀滯,增加回心血量;(2)在各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)下采取緩慢放置坐位,即緩慢升高手術(shù)床背板,每升高15°左右,停留3～5 min,其間嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命指標(biāo)的變化,讓機(jī)體逐步代償和適應(yīng)坐位下的生理改變,避免或減輕血壓、心率的波動(dòng);(3)在改變體位前,先輸注液體1 000 ml,其中包括膠體液500 ml,補(bǔ)充由于禁食、禁水造成的相對(duì)入量不足,并適當(dāng)擴(kuò)容,以維持循環(huán)穩(wěn)定和防止低血壓發(fā)生;(4)配合醫(yī)生調(diào)節(jié)麻醉深度,合理應(yīng)用血管活性藥物,防止心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。通過實(shí)施上述護(hù)理措施,本組患者均未發(fā)生低血壓。

2.3 脊髓損傷

2.3.1 循證支持 全身麻醉后,患者肌肉完全松弛,如果對(duì)患者的支撐保護(hù)不足,極易損傷脊髓。另外,頸部的過度屈曲也可致脊髓缺血損傷。

2.3.2 護(hù)理干預(yù) 搬動(dòng)患者時(shí),對(duì)患者身體的每一部分都要有足夠的支持。在改變體位時(shí),均為多人配合,統(tǒng)一步調(diào),特別是對(duì)頭頸部的保護(hù),應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé),牽引頭頸部既要保持呼吸道通暢,又要使頸部垂直;頭頸部固定時(shí),調(diào)節(jié)頭架的高度和位置,使頭部處于垂直或稍前傾,保持下頜骨與胸骨兩橫指距離[2],防止頸部的過度屈曲致脊髓缺血損傷。本組患者均未發(fā)生脊髓損傷。

2.4 神經(jīng)損傷及皮膚壓傷

2.4.1 循證支持 (1)坐位時(shí)身體的主要受力點(diǎn)為骶尾部、腘窩、足跟及肘關(guān)節(jié)等部位,由于身體的全部重量都集中在這些部位,使較小的面積承受較大的壓強(qiáng),受壓時(shí)間長(zhǎng),易引起皮膚壓傷。有學(xué)者提出[5],在69.75 mmHg壓力下,組織持續(xù)受壓2 h以上就能引起不可逆損傷。因此,較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)有發(fā)生壓瘡的可能;(2)尺神經(jīng)在肘后部位置最淺,可因自身的重力而使尺神經(jīng)過度受壓,易受損傷[6]。小腿安置不當(dāng)可引起腓神經(jīng)損傷。

2.4.2 護(hù)理干預(yù) 合理應(yīng)用體位墊至關(guān)重要。Akton聚合物體位墊中,Akton聚合物與人體組織相似,具有獨(dú)特的粘彈性,并非凝膠、泡沫或液體。因此,用物形似果凍,用其做成的頭圈及墊子平整、柔軟,直接墊于手術(shù)患者的受壓部位可分散身體各部位的壓力。我們?cè)谑中g(shù)床上墊“果凍”體位墊,能緩解局部的壓力,避免骶尾部的壓傷;腘窩下墊半圓形“果凍”墊,能保持患者雙下肢體位似蛙形,雙膝稍外展,并用海綿墊保護(hù)好,避免腓神經(jīng)受損;踝關(guān)節(jié)下墊小號(hào)半圓形“果凍”墊,避免足跟壓傷的發(fā)生;雙上肢自然彎曲置于托手架上,在肘關(guān)節(jié)處使用長(zhǎng)方“果凍”墊,避免尺神經(jīng)的受損。本組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷及皮膚壓傷。

3 小結(jié)

通過對(duì)神經(jīng)外科坐位手術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理,有效減少了靜脈空氣栓塞、低血壓、脊髓損傷、神經(jīng)損傷及皮膚壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。在運(yùn)用循證護(hù)理的過程中,學(xué)習(xí)了他人的經(jīng)驗(yàn)和方法,擴(kuò)大了知識(shí)面,在臨床護(hù)理中找到了實(shí)證依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),使手術(shù)配合更加得心應(yīng)手。

[1] 張志方,葉小平.坐位后顱窩及上頸髓手術(shù)麻醉期間及出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)血液動(dòng)力學(xué)變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(11): 653-656.

[2] 馬挺,蔡兵,蘭飛,等.中心靜脈導(dǎo)管準(zhǔn)確定位在坐位神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(3):409-411.

[3] 馬挺,蔡兵,徐娜,等.胸前多普勒超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于坐位神經(jīng)外科手術(shù)靜脈空氣栓塞的監(jiān)測(cè)和處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2008,24(8):710-711.

[4] 王鶯.對(duì)坐位手術(shù)體位放置護(hù)理有關(guān)問題的探討[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(2):46-47.

[5] 張世民.壓瘡研究新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1995,14 (5):193.

[6] 程宗燕.循證護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)側(cè)臥位并發(fā)癥的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2010,9(4):55-56.