王小琴 許敏

(貴州省人民醫(yī)院手術(shù)室,貴州貴陽550002)

原位肝移植是通過手術(shù)切除受體的病肝和肝后下腔靜脈,將供體健康的肝臟植入到受體肝臟原來的解剖位置,依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管。原位肝移植是目前治療終末期肝病最有效的方法[1]。術(shù)后1年存活率達(dá)90%,5年存活率達(dá)到 70%～80%。我院2004～2010年共開展肝移植手術(shù)13例,其中背馱式原位肝移植2例,經(jīng)典式原位肝移植7例,活體肝移植3例,自體肝移植2例,術(shù)后因急性排斥反應(yīng)死亡1例,術(shù)中出血死亡1例,其余10例術(shù)后進(jìn)入ICU,給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù),均順利出院。最長(zhǎng)存活者從2006年至今仍能正常的生活和工作。現(xiàn)將經(jīng)典式原位肝移植的手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例13例,男性11例,女性2例,年齡25～49歲,平均年齡42歲。肝癌7例,多囊肝1例, Budd—Chiari綜合征1例,乙肝肝硬化3例,肝門部膽管癌1例。13例病人均在靜吸全身復(fù)合麻醉下行原位肝臟移植術(shù)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)分別在兩間百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行,分為修肝組和受體組。室溫設(shè)置在24～25℃,濕度50%～60%。術(shù)前1 d檢查電源、中心吸引裝置、高頻電刀等術(shù)中所需儀器設(shè)備是否處于良好的備用狀態(tài)。

2.2 特殊用物準(zhǔn)備 變溫毯、液體加溫儀、體位墊、褥瘡貼、無菌冰屑、肝素水、38～40℃熱鹽水或注射用水、加壓輸液器、各種采血試管。

2.3 術(shù)中特殊用藥準(zhǔn)備 血液制品:濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀、白蛋白。抗生素、纖維蛋白原、普樂可復(fù)、甲基強(qiáng)的松龍、肝素、乙肝免疫球蛋白等。

2.4 手術(shù)器械準(zhǔn)備 開腹器械包、懸吊拉鉤、肝移植特殊器械、血管吻合精細(xì)器械、靜脈留置針、血管阻斷鉗、血管縫合線等。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)理

3.1.1 麻醉配合 病員進(jìn)入手術(shù)室,經(jīng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核對(duì)無誤后,建立靜脈通道,協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉及橈動(dòng)脈和深靜脈置管等。

3.1.2 合理安置手術(shù)體位,遵循體位擺放原則(1)取平臥位,病人置于變溫毯上,床單平整無皺褶; (2)保護(hù)眼結(jié)膜,雙眼涂金霉素眼膏,充分閉合,貼上棉片及貼膜;(3)雙上肢外展,便于靜脈及動(dòng)脈穿刺,建立靜脈通道。注意上肢外展不超過90°以免臂叢神經(jīng)麻痹或損傷;(4)頭部枕硅膠頭圈;(5)脊柱用凡士林紗布及敷貼保護(hù),骶尾部、肘部等骨骼隆突部貼褥瘡貼;(6)足跟及踝關(guān)節(jié)墊硅膠墊;(7)腘窩處置軟墊,在膝關(guān)節(jié)上3～5 cm處安置壓腳帶,并墊以棉墊,松緊適度,防止腓總神經(jīng)損傷和皮膚壓傷[2];(8)合理粘貼高頻電刀負(fù)極片。

3.1.3 與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品并登記,及時(shí)提供術(shù)中所需物品,密切觀察病情變化,做好急救準(zhǔn)備。

3.2 手術(shù)配合

3.2.1 尸體供肝切取、修整的配合 (1)供肝切取:備齊取肝用物:取肝包、無菌敷料包、灌注管、無菌標(biāo)本袋,保存運(yùn)送供肝所需的冰桶、冷灌注液、保養(yǎng)液(UW液)、無菌冰袋、冰屑、平衡液及術(shù)中用藥物等。碘伏快速消毒胸腹部皮膚,鋪敷。遞23號(hào)刀片作腹部大十字形切口。迅速探查肝臟,判斷肝臟質(zhì)量,同時(shí)向肝表面鋪灑冰屑。游離腹主動(dòng)脈,遞腹主動(dòng)脈灌注管,行腹主動(dòng)脈插管,用4℃UW液灌注;游離腸系膜上靜脈,遞門靜脈灌注管向門靜脈方向插管,用4℃UW液灌注;剪開肝下下腔靜脈以排除血液和灌注液;經(jīng)膽囊底部用4℃UW液作膽道灌洗。迅速剪開膈肌,離斷肝上下腔靜脈,阻斷胸主動(dòng)脈,待流出的灌洗液清亮后,離斷食管,緊貼脊柱前方至上而下切取供肝,將肝臟置于盛有4℃UW液的無菌塑料袋中,外加兩層無菌塑料袋,兩層袋口獨(dú)立結(jié)扎,妥善放置供肝于備有冰袋的冰桶內(nèi)運(yùn)送;(2)供肝修整:修肝包內(nèi)備大、小不銹鋼盆及修肝器械。常規(guī)鋪無菌臺(tái),由手術(shù)醫(yī)生將供肝置于盛有4℃UW液小盆里進(jìn)行修整,小盆置于大盆內(nèi),兩盆之間置碎冰塊。分別修整肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管。仔細(xì)結(jié)扎或縫扎肝動(dòng)脈及門靜脈血管的分支。修整完畢檢查無漏血現(xiàn)象,將肝臟置于4℃UW液中保存待植。

3.2.2 病肝切除的配合 (1)受者取平臥位,采用雙側(cè)肋緣下“人”字形切口;(2)洗手護(hù)士備齊術(shù)中所需物品,提前30 min洗手鋪好無菌臺(tái),整理手術(shù)器械及物品,與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品;(3)協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾;(4)遞23號(hào)刀片、兩塊干紗布、電刀。常規(guī)開腹,探查腹腔,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置懸吊拉鉤;(5)游離肝臟:遞長(zhǎng)柄電刀、胸腔鉗、長(zhǎng)解剖剪,切斷肝圓韌帶,游離鐮狀韌帶至肝上下腔靜脈,以電刀切斷左、右側(cè)三角韌帶,將左肝外葉向右翻開,顯露肝腎韌帶并切斷。4號(hào)線鉗帶線或6×14小圓針4號(hào)線縫扎、結(jié)扎離斷韌帶;(6)解剖第一肝門:遞小直角鉗、精細(xì)解剖剪,解剖肝動(dòng)脈及膽總管并離斷;分離門靜脈,不切斷門靜脈,遞8號(hào)尿管繞門靜脈作標(biāo)記,蚊氏鉗牽引;(7)游離右肝:遞長(zhǎng)柄電刀,切開右三角韌帶、右冠狀韌帶至第二肝門。游離肝后下腔靜脈:遞小直角鉗、湯氏鉗、精細(xì)解剖剪在近下腔靜脈處分離出右腎上腺靜脈,予以3-0慕絲線帶線結(jié)扎并切斷。將左肝和肝尾狀葉向右側(cè)牽開,暴露下腔靜脈的左緣。遞電刀沿下腔靜脈左緣縱形切開腹膜反折部,以手指頓形分離肝后的疏松結(jié)締組織。若為背馱式,應(yīng)保留肝后下腔靜脈,需仔細(xì)解剖第三肝門,結(jié)扎第三肝門匯入下腔靜脈的靜脈短支,遞3-0慕絲線帶線結(jié)扎;(8)解剖第二肝門:在膈肌的腔靜脈孔處盡量牽引肝上下腔靜脈向下。此時(shí)肝臟已充分游離,只有上下腔靜脈、肝下下腔靜脈及門靜脈與受體相連。切除病肝。

3.2.3 供肝植入的配合 (1)將供肝置于適當(dāng)位置,經(jīng)門靜脈滴注4℃5%白蛋白乳酸鈉林格氏液,以排除含高鉀的UW液;(2)經(jīng)常在肝表面噴灑冰水,使肝臟保持低溫;(3)肝上下腔靜脈吻合:遞0-3 Prolene線、靜脈鑷對(duì)供體和受體的肝上下腔靜脈行端—端吻合。20 ml注射器抽取肝素水,沖洗血管斷端。同樣方法行供體和受體的肝下下腔靜脈吻合。暫不收緊打結(jié)。(預(yù)留冷灌注液的流出道);(4)門靜脈吻合:遞5-0Prolene線對(duì)供體和受體的門靜脈行端-端吻合,20 ml注射器抽取肝素水,沖洗血管斷端;(5)恢復(fù)肝臟血供:門靜脈吻合完成后,即可恢復(fù)肝臟血流,依次松開肝下下腔靜脈、門靜脈阻斷鉗。經(jīng)肝下下腔靜脈開口放血200～300 ml,可降低再灌注綜合癥。放血后將肝下下腔靜脈流出道封閉。至此,無肝期結(jié)束,肝臟血液開始再灌注;(6)用38～40℃熱鹽水浸泡新肝復(fù)溫,備好針線作局部修補(bǔ);(7)肝動(dòng)脈吻合:遞無損傷動(dòng)脈夾阻斷受體及供肝肝動(dòng)脈的血流,遞血管鑷、超鋒利剪、修整肝動(dòng)脈斷端,遞7-0普理靈線對(duì)供體與受體肝動(dòng)脈行端—端吻合;(8)膽管重建:遞6-0微喬線、靜脈鑷,行供、受體膽總管端—端吻合;(9)取肝活檢:于左肝外葉取一小塊肝組織作病理檢查;(10)腹腔仔細(xì)止血、沖洗后,遞腹腔引流管3根,分別于右肝后、左肝下及右膈下放置引流管,三角針、4號(hào)幕絲線固定引流管,整理用物及器械,與巡回護(hù)土共同清點(diǎn)物品,逐層關(guān)腹;(11)標(biāo)本送檢:切除標(biāo)本用10%甲醛溶液浸泡并送檢。

4 體會(huì)

4.1 原位肝移植手術(shù)是普外科領(lǐng)域規(guī)模最大,技術(shù)難度最高的手術(shù)之一。對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求極高,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、有較好溝通能力、固定的專科護(hù)士擔(dān)任此項(xiàng)工作。

4.2 術(shù)中所用器械及儀器設(shè)備種類較多。術(shù)前應(yīng)使各種儀器處于備用狀態(tài),巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類儀器的使用方法。

4.3 在移植過程中,盡量縮短無肝期是非常重要的。要求手術(shù)護(hù)士熟悉手術(shù)步驟,熟練掌握各種器械的性能和用途,在手術(shù)配合中,思想高度集中,反應(yīng)敏捷,對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題應(yīng)有預(yù)測(cè)性,做好充分準(zhǔn)備,做到配合有條不紊,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

4.4 術(shù)中保暖。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),切口大,術(shù)中冷灌注等因素均可導(dǎo)致受體體溫降低。特別是在無肝期和門靜脈開放初期,術(shù)中應(yīng)注意保暖,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.5 若為感染手術(shù),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,傳遞銳利器械時(shí)要格外小心,避免刺傷手術(shù)人員,注意自身防護(hù),術(shù)畢做好終末消毒。

[1] 鄭樹森.肝恥移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2.

[2] 田中宏一,林道廣,笠原群生.肝臟移植現(xiàn)狀·今后[J].最新醫(yī)學(xué),1998,53(1):50-56.