李素玲

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU,廣西桂林541001)

腹腔間隙綜合征(ACS)是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓(IAH)導致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟及顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征[1]。其病死率較高,因此,如何提高該綜合征搶救的成功率是臨床研究的重點之一。2003年12月～2010年12月,我科對25例嚴重創(chuàng)傷并ACS患者進行VSD封閉引流,取得了較好的臨床效果。現(xiàn)就其應用及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例,其中男23例,女2例,年齡18～63歲,平均年齡46歲。有24例是由于車禍導致腹部外傷,1例因為刀傷損傷腹部組織器官,引起腹脹腹壓升高,導致ACS?；颊呔忻黠@的腹脹伴腹壁緊張度增加,腹內(nèi)壓為24～51 mmHg,心率加快、呼吸困難低氧血癥,25例需用呼吸機輔助, 18例有少尿或無尿,需進行床邊持續(xù)血液濾過(CRRT)治療。

1.2 治療方法 開腹減壓,清除腹腔內(nèi)積血、積液,用具有生物透性粘貼膜封閉,VSD敷料覆蓋整個創(chuàng)面,留置多根引流管,用三通管將引流管合并為1～4個出口,接負壓吸引器,調(diào)整負壓在 400～600 mmHg持續(xù)引流,時間3～9 d。引流期間保持引流管通暢。

1.3 結(jié)果 本組25例接受VSD引流治療的患者, 17例引流24～48 h,4例引流72～120 h,腹內(nèi)壓下降至10～14 mmHg,心率90～110次/min,呼吸機參數(shù)下調(diào),血氧飽和度在90%以上,尿量增加,腹脹明顯改善。最終存活21例,死亡4例,病死率16%。

2 護理

2.1 術(shù)前準備 護士參加患者術(shù)前討論,了解手術(shù)方法,完善各項常規(guī)檢查,根據(jù)病情需要備好血制品,糾正脫水及水電解質(zhì)、酸堿平衡,術(shù)前晚可適當給予止痛、鎮(zhèn)靜,使患者能更好的配合。備好足夠的中心負壓吸引裝置,保證能正常啟用。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 (1)常規(guī)監(jiān)測體溫、心率、心律、血壓、血氧飽和度及末梢循環(huán)情況,準確記錄24 h出入液量;(2)呼吸功能的監(jiān)護:腹內(nèi)高壓使膈肌抬高,導致胸腔壓力升高,胸腔容量及順應性下降,通氣血流比例失調(diào),肺泡死腔增加,最終導致低氧血癥和二氧化碳潴留。本組病例均使用機械通氣治療,護士應密切監(jiān)測呼吸機的運轉(zhuǎn)情況,保持管道通暢,定期翻身,在嚴格無菌操作下及時清理氣道內(nèi)分泌物,確保呼吸機的正常運轉(zhuǎn)。定期查血氣,了解使用呼吸機效果,及時調(diào)整參數(shù);(3)腎功能監(jiān)測:腹內(nèi)高壓可直接壓迫腎動脈,導致腎血流、腎小球濾過率降低,從而導致腎功能不全,出現(xiàn)少尿或無尿,應準確記錄尿量,監(jiān)測反映腎功能的相關(guān)指標,觀察尿液顏色。本組病例中有 18例因少尿、無尿,血BUN、Cr超過正常值,及時實施CRRT治療,治療時間3～8次,有效地改善了腎功能。

2.2.2 VSD引流的觀察及護理 良好的封閉是VSD引流成功的關(guān)鍵。VSD建立后應保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥,生物膜封閉完全,確保引流負壓維持在60～80 kPa[2]。負壓小不利于引流,影響創(chuàng)面的愈合,而負壓過大易致出血,大量組織液和淋巴液被吸收,影響局部血液循環(huán),不利于傷口愈合。負壓有效的標志是引流通暢,吸引出血性或膿性液,VSD敷料明顯塌陷,緊貼創(chuàng)面,創(chuàng)面干燥無液體積聚,內(nèi)管形態(tài)凸顯[3]。定時查看負壓表是否顯示有效負壓值,保持適當體位,一般床頭抬高30°～40°,給患者做治療護理操作時,一人固定管道,避免引流管扭曲打折或脫落。每日準確記錄引流液的量、性狀及顏色,如發(fā)現(xiàn)引流量增多且顏色為新鮮血液,及時報告醫(yī)生處理。檢查引流管接頭及三通連接是否牢固,如果在持續(xù)負壓吸引下塌陷的VSD敷料恢復原狀,薄膜下出現(xiàn)積液,提示負壓失效,應及時通知醫(yī)生,查找原因,根據(jù)病情需要重新置入引流裝置。護理過程中要防止引流管堵塞,如果引流液突然減少、粘稠或有血塊,可能是引流通路堵塞,應及早發(fā)現(xiàn)及時處理,堵塞在三通部位,可用生理鹽水沖洗。

2.2.3 預防感染 嚴重創(chuàng)傷后患者因多器官受損,抵抗力及全身免疫防御功能明顯減弱,盡管VSD引流使創(chuàng)面處于負壓、相對隔離和清潔狀態(tài),抗厭氧菌治療也不應忽視。將患者安置在正壓病房,注意保持敷料干燥,必要時取引流液做細菌培養(yǎng),了解腹腔有無感染,各種操作嚴格遵守無菌原則。

2.2.4 營養(yǎng)支持 患者創(chuàng)面大,引流液中含大量蛋白、液體、電解質(zhì)等,應防止發(fā)生負氮平衡和酸堿、水電解質(zhì)紊亂,加強患者全身營養(yǎng),增強抗病能力。常規(guī)監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、蛋白情況,早期患者腹脹嚴重,腸道積氣積液,可給予禁食、鼻胃管、小腸減壓管減壓,胃腸動力藥、瀉劑的合理使用,可改善病人腸道功能,提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。耐受性差的病人,早期可使用腸外營養(yǎng)治療,同時給予生長抑素減少消化液的分泌,減輕腸壁水腫促進腸功能恢復。腸外營養(yǎng)期間,護士應注意各環(huán)節(jié)無菌技術(shù),預防導管相關(guān)感染,如白蛋白低于正常,可靜脈輸入人血白蛋白、血漿等,一旦病人能夠耐受,應立即使用腸內(nèi)營養(yǎng)減少腸外營養(yǎng)用量,促進患者盡快恢復。

2.2.5 監(jiān)測腹內(nèi)壓 腹內(nèi)壓變化反映病情的變化,每4 h測腹內(nèi)壓一次,正常后改每天2次。VSD引流后腹內(nèi)壓高,說明腹腔減壓效果不佳,及時查找原因。本組17例在VSD引流24～48 h、4例在VSD引流72～120 h后腹內(nèi)壓下降至10～14 mmHg,3～5 d拔除VSD引流管做二期縫合。

2.2.6 護理并發(fā)癥的預防 嚴重創(chuàng)傷伴腹腔間隙綜合癥患者病情危重,氣道開放機械通氣輔助呼吸、持續(xù)床邊CRRT、腹部引流管多,以及中心靜脈管、鼻胃管、尿管的置入,很容易出現(xiàn)感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥,護士應細致的操作,給患者心理支持。加強基礎(chǔ)及各管道護理,同時準確評估,與醫(yī)生共同制定切實可行的護理措施,降低護理并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 顧軍,黎介壽,任建安,等.腹腔間隙綜合癥22例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2005,25(5):290.

[2] 沈敏,程長秀.VSD一次性負壓引流的護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(11):1845-1846.

[3] 史同煥,董淑香,張志欣,等.負壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療足踝部軟組織缺損的護理體會[J].護士進修雜志,2010,25(12): 1143-1144.