李素玲

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU,廣西桂林541001)

腹腔間隙綜合征(ACS)是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓(IAH)導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟及顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征[1]。其病死率較高,因此,如何提高該綜合征搶救的成功率是臨床研究的重點(diǎn)之一。2003年12月～2010年12月,我科對(duì)25例嚴(yán)重創(chuàng)傷并ACS患者進(jìn)行VSD封閉引流,取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)就其應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例,其中男23例,女2例,年齡18～63歲,平均年齡46歲。有24例是由于車(chē)禍導(dǎo)致腹部外傷,1例因?yàn)榈秱麚p傷腹部組織器官,引起腹脹腹壓升高,導(dǎo)致ACS?；颊呔忻黠@的腹脹伴腹壁緊張度增加,腹內(nèi)壓為24～51 mmHg,心率加快、呼吸困難低氧血癥,25例需用呼吸機(jī)輔助, 18例有少尿或無(wú)尿,需進(jìn)行床邊持續(xù)血液濾過(guò)(CRRT)治療。

1.2 治療方法 開(kāi)腹減壓,清除腹腔內(nèi)積血、積液,用具有生物透性粘貼膜封閉,VSD敷料覆蓋整個(gè)創(chuàng)面,留置多根引流管,用三通管將引流管合并為1～4個(gè)出口,接負(fù)壓吸引器,調(diào)整負(fù)壓在 400～600 mmHg持續(xù)引流,時(shí)間3～9 d。引流期間保持引流管通暢。

1.3 結(jié)果 本組25例接受VSD引流治療的患者, 17例引流24～48 h,4例引流72～120 h,腹內(nèi)壓下降至10～14 mmHg,心率90～110次/min,呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào),血氧飽和度在90%以上,尿量增加,腹脹明顯改善。最終存活21例,死亡4例,病死率16%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士參加患者術(shù)前討論,了解手術(shù)方法,完善各項(xiàng)常規(guī)檢查,根據(jù)病情需要備好血制品,糾正脫水及水電解質(zhì)、酸堿平衡,術(shù)前晚可適當(dāng)給予止痛、鎮(zhèn)靜,使患者能更好的配合。備好足夠的中心負(fù)壓吸引裝置,保證能正常啟用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) (1)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、心率、心律、血壓、血氧飽和度及末梢循環(huán)情況,準(zhǔn)確記錄24 h出入液量;(2)呼吸功能的監(jiān)護(hù):腹內(nèi)高壓使膈肌抬高,導(dǎo)致胸腔壓力升高,胸腔容量及順應(yīng)性下降,通氣血流比例失調(diào),肺泡死腔增加,最終導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留。本組病例均使用機(jī)械通氣治療,護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,保持管道通暢,定期翻身,在嚴(yán)格無(wú)菌操作下及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物,確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。定期查血?dú)?了解使用呼吸機(jī)效果,及時(shí)調(diào)整參數(shù);(3)腎功能監(jiān)測(cè):腹內(nèi)高壓可直接壓迫腎動(dòng)脈,導(dǎo)致腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率降低,從而導(dǎo)致腎功能不全,出現(xiàn)少尿或無(wú)尿,應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量,監(jiān)測(cè)反映腎功能的相關(guān)指標(biāo),觀察尿液顏色。本組病例中有 18例因少尿、無(wú)尿,血BUN、Cr超過(guò)正常值,及時(shí)實(shí)施CRRT治療,治療時(shí)間3～8次,有效地改善了腎功能。

2.2.2 VSD引流的觀察及護(hù)理 良好的封閉是VSD引流成功的關(guān)鍵。VSD建立后應(yīng)保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥,生物膜封閉完全,確保引流負(fù)壓維持在60～80 kPa[2]。負(fù)壓小不利于引流,影響創(chuàng)面的愈合,而負(fù)壓過(guò)大易致出血,大量組織液和淋巴液被吸收,影響局部血液循環(huán),不利于傷口愈合。負(fù)壓有效的標(biāo)志是引流通暢,吸引出血性或膿性液,VSD敷料明顯塌陷,緊貼創(chuàng)面,創(chuàng)面干燥無(wú)液體積聚,內(nèi)管形態(tài)凸顯[3]。定時(shí)查看負(fù)壓表是否顯示有效負(fù)壓值,保持適當(dāng)體位,一般床頭抬高30°～40°,給患者做治療護(hù)理操作時(shí),一人固定管道,避免引流管扭曲打折或脫落。每日準(zhǔn)確記錄引流液的量、性狀及顏色,如發(fā)現(xiàn)引流量增多且顏色為新鮮血液,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。檢查引流管接頭及三通連接是否牢固,如果在持續(xù)負(fù)壓吸引下塌陷的VSD敷料恢復(fù)原狀,薄膜下出現(xiàn)積液,提示負(fù)壓失效,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,查找原因,根據(jù)病情需要重新置入引流裝置。護(hù)理過(guò)程中要防止引流管堵塞,如果引流液突然減少、粘稠或有血塊,可能是引流通路堵塞,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,堵塞在三通部位,可用生理鹽水沖洗。

2.2.3 預(yù)防感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者因多器官受損,抵抗力及全身免疫防御功能明顯減弱,盡管VSD引流使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對(duì)隔離和清潔狀態(tài),抗厭氧菌治療也不應(yīng)忽視。將患者安置在正壓病房,注意保持敷料干燥,必要時(shí)取引流液做細(xì)菌培養(yǎng),了解腹腔有無(wú)感染,各種操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 患者創(chuàng)面大,引流液中含大量蛋白、液體、電解質(zhì)等,應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡和酸堿、水電解質(zhì)紊亂,加強(qiáng)患者全身營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抗病能力。常規(guī)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、蛋白情況,早期患者腹脹嚴(yán)重,腸道積氣積液,可給予禁食、鼻胃管、小腸減壓管減壓,胃腸動(dòng)力藥、瀉劑的合理使用,可改善病人腸道功能,提高病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。耐受性差的病人,早期可使用腸外營(yíng)養(yǎng)治療,同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌,減輕腸壁水腫促進(jìn)腸功能恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)期間,護(hù)士應(yīng)注意各環(huán)節(jié)無(wú)菌技術(shù),預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染,如白蛋白低于正常,可靜脈輸入人血白蛋白、血漿等,一旦病人能夠耐受,應(yīng)立即使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量,促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。

2.2.5 監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓 腹內(nèi)壓變化反映病情的變化,每4 h測(cè)腹內(nèi)壓一次,正常后改每天2次。VSD引流后腹內(nèi)壓高,說(shuō)明腹腔減壓效果不佳,及時(shí)查找原因。本組17例在VSD引流24～48 h、4例在VSD引流72～120 h后腹內(nèi)壓下降至10～14 mmHg,3～5 d拔除VSD引流管做二期縫合。

2.2.6 護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防 嚴(yán)重創(chuàng)傷伴腹腔間隙綜合癥患者病情危重,氣道開(kāi)放機(jī)械通氣輔助呼吸、持續(xù)床邊CRRT、腹部引流管多,以及中心靜脈管、鼻胃管、尿管的置入,很容易出現(xiàn)感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥,護(hù)士應(yīng)細(xì)致的操作,給患者心理支持。加強(qiáng)基礎(chǔ)及各管道護(hù)理,同時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估,與醫(yī)生共同制定切實(shí)可行的護(hù)理措施,降低護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 顧軍,黎介壽,任建安,等.腹腔間隙綜合癥22例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(5):290.

[2] 沈敏,程長(zhǎng)秀.VSD一次性負(fù)壓引流的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(11):1845-1846.

[3] 史同煥,董淑香,張志欣,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療足踝部軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(12): 1143-1144.