楊香林

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院心內(nèi)科 天津?qū)氎?301800)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種心室功能障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的肺靜脈充血、運動耐力和生存期降低的臨床綜合征，是近年來發(fā)病率和流行性很高的心血管病癥。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是通過置入左室及右室電極同時起搏左、右心室，恢復(fù)心室同步收縮的一種治療方法。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實CRT治療頑固性心衰可提高生活質(zhì)量、降低心衰再住院率以及降低病死率[1]。

1990年奧地利學(xué)者Hochleitner首次提出使用雙心室起搏及縮短AV間期可改善心功能，開啟了起搏治療心衰的新時代[2]。2005年歐洲和美國的心衰治療指南，將心室再同步化治療心衰作為具有A級證據(jù)水平的I類適應(yīng)證[3，4]。2006年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家工作組也提出了心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[3]，遵循這些指南和建議，越來越多的CHF患者得到了CRT的治療并從中獲益。心臟再同步－心力衰竭研究(CAREHF)表明，與僅用藥物治療相比，CRT治療使患者病死率和心血管疾病住院率下降37%，使病因病死率的相對風(fēng)險降低36%[5]。

1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前描記心電圖，行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率的變化，注意P波及QRS波群形態(tài)和時限的變化，并做好記錄，以便與術(shù)后對比。協(xié)助患者完善心臟彩超、肝腎功能、凝血時間、乙肝六項等術(shù)前相關(guān)檢查或化驗。手術(shù)區(qū)備皮部位包括雙側(cè)鎖骨下靜脈、頸靜脈、腋靜脈。由于CHF患者的冠狀靜脈開口和走行變異較大，左心室起搏電極導(dǎo)線安置技術(shù)復(fù)雜，位置確定困難[6]。為防止術(shù)后因臥床不習(xí)慣導(dǎo)致排尿、排便困難，術(shù)前2天開始訓(xùn)練患者在床上練習(xí)大小便。訓(xùn)練術(shù)后肢體制動:術(shù)后為防止電極脫位與出血，需平臥48小時左右，術(shù)前即應(yīng)訓(xùn)練、指導(dǎo)患者正確地肢體活動。指導(dǎo)患者做屏氣、咳嗽訓(xùn)練，便于術(shù)中配合[7]。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予高蛋白、富含維生素、粗纖維的易消化食物，預(yù)防便秘[4]。評估患者心功能狀態(tài)，包括心功能分級、血流動力學(xué)變化、射血分?jǐn)?shù)、運動耐量、步行和生活質(zhì)量、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分等。對心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者積極給予藥物干預(yù)，尤其是不能平臥的患者，爭取將心功能改善至Ⅱ級，再擇期行起搏器植入手術(shù)[7]。術(shù)前5天停用抗血小板聚集藥物，避免術(shù)中囊袋滲血，導(dǎo)致囊袋感染。

2 心理護(hù)理

患者病情反復(fù)，生活質(zhì)量低下，長期服藥效果差，對治療失去信心、而CRT是一項介入新技術(shù)，患者了解較少，對其治療效果持懷疑態(tài)度，有的患者因為治療費用昂貴而顧慮重重。在術(shù)前及時與患者及家屬溝通，認(rèn)真傾聽其主訴，盡快穩(wěn)定他們的情緒，給予心理疏導(dǎo)。介紹心衰治療的新進(jìn)展，講解CRT的原理、方法，手術(shù)的安全性與效果，手術(shù)前后的注意事項等。并向患者介紹一些治療成功的病例。充分調(diào)動患者的積極性，使患者增強(qiáng)信心，主動配合治療[6～8]。文獻(xiàn)[9]報道，1 例患者曾出現(xiàn)“心律失常風(fēng)暴”，這類患者由于心理不接受異物，使交感興奮性增強(qiáng)以及電擊治療后恐懼等原因使術(shù)后惡性室性心律失常發(fā)生明顯增多。有研究顯示[10]，對外科手術(shù)患者，有家庭成員支持者焦慮程度相對較低，所以指導(dǎo)家屬在各方面支持患者，讓其體會到家庭的溫暖。

3 術(shù)中觀察

3.1 密切觀察患者的意識及生命體征變化 術(shù)中患者的意識始終是清醒的。注意觀察患者的心率、心律變化，在電極植入的過程中可能會出現(xiàn)室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速，重度心衰患者還可能會演變成持續(xù)室速、室顫。觀察患者有無心衰癥狀加重現(xiàn)象。由于患者長時間平臥，術(shù)中使用造影劑，以及各種導(dǎo)管在心腔內(nèi)的操作等，患者容易發(fā)生急性左心衰[7]。對待患者應(yīng)關(guān)心體貼，加強(qiáng)人文關(guān)懷，盡量運用肢體語言關(guān)心患者，當(dāng)患者出現(xiàn)不適時，應(yīng)認(rèn)同其感受[11]并鼓勵患者堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 密切觀察患者血壓情況 了解有無低血壓的發(fā)生，如發(fā)生低血壓需排除是因為心臟壓塞引起，還是使用血管擴(kuò)張劑引起，以便對癥處理。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 心電監(jiān)護(hù) 馮建華等[12]主張術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)2～3天，每日描記全導(dǎo)心電圖1次，以了解起搏器的感知、起搏功能和起搏器的工作方式。雙心室同步起搏具有特征性的心電圖，密切觀察QRS波形和時限。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是否存在Q、q、Qs波形是判斷雙心室起搏的一個有效指標(biāo)，將QRS時限與術(shù)前比較有無縮短。雙心室同步起搏具有特征性的心電圖[9]。

4.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 CRT并發(fā)癥主要分為操作相關(guān)并發(fā)癥、硬件相關(guān)并發(fā)癥及程序相關(guān)并發(fā)癥等幾類。大體上包括氣胸、血胸、穿孔、囊袋血腫、感染、電極移位等[10]。①出血和血腫:術(shù)后嚴(yán)密觀察切口處敷料情況，注意有無滲血及血腫，并500g沙袋壓迫6～8小時。②局部感染和囊袋積液:術(shù)后第2天即切口處換藥，保持敷料干燥，防止局部感染，并觀察切口有無紅、腫、痛及囊袋皮膚的顏色、張力，囊袋內(nèi)有無積液。連續(xù)3天應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。每日測體溫4次，連測2天。若發(fā)現(xiàn)體溫升高，立即通知醫(yī)生。注意耐心傾聽患者主訴及細(xì)心觀察患者面部表情情況，如患者訴切口疼痛時，指導(dǎo)其采用放松方法，如看電視、聽音樂，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，保證患者得到充足的休息及睡眠[13]。③電極脫位:左心室電極脫位發(fā)生率為6%[8，14]。脫落最常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為間歇起搏或不起搏，起搏狀態(tài)受體位影響[15]。術(shù)后患者需絕對臥床48～72小時，限制軀干活動，避免劇烈咳嗽、深呼吸、打噴嚏，防止電極脫位。多腔起搏器植入后最易脫位的是冠狀竇電極，一旦冠狀竇電極脫位，該起搏器就失去了治療心力衰竭的意義，故要嚴(yán)防電極脫位。3天內(nèi)術(shù)側(cè)上肢只能在45°范圍內(nèi)活動，不能過度上舉及外展，術(shù)后6周內(nèi)避免抬舉＞2.5kg重物[16]。起搏閾值早期升高是由于電極對局部心肌壓迫刺激發(fā)生炎性水腫所致，隨時間延長3個月后起搏閾值將隨之下降。如起搏閾值突然升高可能系電極脫位所致，需立即處理[6]。保持大便通暢，以防患者摒氣，用力排便時發(fā)生電極脫位。④飲食及排便護(hù)理。患者進(jìn)食高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以促進(jìn)切口愈合，并預(yù)防便秘。如患者出現(xiàn)便秘，可遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸，以免用力排便、肢體活動引起電極脫位[17]。

5 出院指導(dǎo)

出院前教會患者自測脈搏方法和起搏器工作失靈的表現(xiàn)，并囑其做好記錄。告知患者避免接近高壓環(huán)境及接受超短波治療及核磁共振檢查。避免參加劇烈運動，以免影響導(dǎo)線及電極。囑患者保持植入部位皮膚清潔干燥、衣著寬松、減少局部摩擦。定期回醫(yī)院隨訪。指導(dǎo)患者出院后1、3、6個月來院隨訪1次，以后每6個月隨訪1次，若有病情變化應(yīng)隨時就診。隨訪內(nèi)容包括患者自覺癥狀改善情況、NYHA心功能分級、心電圖、超聲心動圖、6分鐘步行試驗等[6]。術(shù)后繼續(xù)維持抗心功能衰竭的藥物治療，同時向患者家屬講明術(shù)后堅持綜合治療及藥物治療的重要性和注意事項，以防疾病復(fù)發(fā)，加重病情。隨身攜帶阿托品等藥物，以備起搏失靈時急用。

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