郭洪剛

(天津市寧河縣蘆臺鎮(zhèn)橋北醫(yī)院 天津?qū)幒?301500)

我國現(xiàn)有高血壓患者2億，大多數(shù)是老年人。近年來我國高血壓的防治事業(yè)取得了長足進(jìn)步，但人們的知曉率、治療率和控制率仍很低，主要是因為依從性差，治療不規(guī)范。

1 老年高血壓特點

1.1 隨著年齡的增長收縮壓增高，脈壓增大[1]年齡越大，大動脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質(zhì)沉著。內(nèi)膜纖維斑塊形成，使動脈管腔變窄。腔∕壁比值和管腔面積下降，血管硬度增高，彈性下降，使收縮期血液流入時壓力更高。收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大。

1.2 血壓變異大，易發(fā)生低血壓 老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動脈壁硬度增加，順應(yīng)性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位變化時血壓波動較大，尤以收縮壓明顯。

1.3 并發(fā)癥多 老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，因動脈粥樣硬化進(jìn)展快，血壓控制不理想，易引起并發(fā)癥，如心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常，間歇性跛行等。

2 老年高血壓的治療目標(biāo)

高血壓治療的目標(biāo)值隨著對高血壓產(chǎn)生的危險重視程度增加而越來越高。1993年JNC綱要推薦對高血壓適當(dāng)治療的目的是收縮壓低于140mmHg，舒張壓低于90mmHg。年齡≥65歲，收縮壓降到150mmHg以下。與此有關(guān)的是對三、四期 (收縮壓180～210mmHg)高血壓而言，建議的治療目標(biāo)位為收縮壓低于160mmHg。1998年高血壓防治指南將正常血壓定為130/85mmHg，并提出低于120/80mmHg為理想血壓的概念。最新指南認(rèn)為，自血壓115/75mmHg開始，每增加20/10mmHg，心血管疾病危險增加1倍;舒張壓80～90mmHg者應(yīng)考慮為高血壓前期，需要改變生活方式以預(yù)防心血管疾病[2]。對合并有糖尿病且血壓控制在140/90mmHg者，建議進(jìn)一步治療，血壓控制在130/85mmHg。但冠心病或高齡患者舒張壓一般不低于60mmHg。達(dá)標(biāo)時間:一般情況下1～2級高血壓爭取在4～12周內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)，對患者治療耐受性差或年齡較大，達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。

2.1 調(diào)整生活方式 許多一期高血壓老年患者的首選應(yīng)該是生活方式的調(diào)整，而不是藥物。其方法包括減少鈉的攝入至每日2400mg。老年高血壓患者鹽的敏感性比例較高，24小時尿鈉排泄量從143mmo1/L減少到48mmo1/L。對體重超過理想體重10%者要采取合適的措施。減輕體重對于降低血壓也有一定效果[3]。酒精消耗量與血壓之間有顯著相關(guān)性。應(yīng)該限制酒精攝入量 ，戒煙，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，保持心情愉快。

2.2 藥物治療 審慎合理的藥物治療可以使得老年高血壓患者在降壓的同時不降低生活質(zhì)量。為了有效防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用每日給藥1次而藥效維持在24小時的長效藥物。常用的藥物有利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。

2.2.1 利尿劑。隨著年齡增高，人體處理水鈉潴留的能力逐漸降低。利尿劑可作為治療老年性高血壓的首選藥。研究證實，利尿劑可以減少老年患者與高血壓相關(guān)的心血管病的發(fā)生率和病死率。①小劑量應(yīng)用:即使是小劑量的利尿劑(如雙氫克尿噻12.5mg/d或吲哚帕胺1.25mg/d)也已被證實有足夠的降壓效果[4，5]。低血鉀、低血鎂、高尿酸癥和高甘油三酯血癥因為與劑量呈相關(guān)性而發(fā)生率相對較低。不良的血脂改變也與劑量相關(guān)[6]，其原因目前還未完全明了。因此小劑量利尿劑的應(yīng)用不會增加降脂藥物使用[7]。②要注意電解質(zhì)紊亂的預(yù)防和糾正:與代謝方面有輕度副作用相比，利尿劑降壓效果是利大于弊的。在長期應(yīng)用利尿劑時，能夠注意預(yù)防和糾正電解質(zhì)紊亂，將會產(chǎn)生更好的治療效果。小劑量的利尿劑通常持續(xù)4周，然后可以根據(jù)情況加倍應(yīng)用。在開始用藥后每月在增加劑量時復(fù)查血鉀1次。對于同時應(yīng)用強心甙或血鉀在3.2mmo1/L以下者應(yīng)使用補鉀劑。雙氫克尿噻與氨苯蝶啶合用可減少低血鉀危險。③與其它降壓藥聯(lián)合應(yīng)用:為了達(dá)到理想的治療效果，大多數(shù)情況下，需要使用2種以上的降壓藥。利尿劑因為價格低、作用快、效果肯定，在無禁忌證時通常為治療老年性高血壓的首選藥。12周后如果未能達(dá)到目標(biāo)血壓則可與β受體阻滯劑、鈣通道拮抗等藥物聯(lián)合應(yīng)用。但有下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎用噻嗪類以及同類藥物:低鉀血癥、未控制的高甘油三酯血癥、痛風(fēng)、血容量不足、直立性低血壓、高鈣血癥、有癥狀的膀胱流出道狹窄等等。

2.2.2 β受體阻滯劑。大多數(shù)β受體阻滯劑可以明顯降低心血管事件發(fā)生率。β受體阻滯劑是先前有心肌梗死病史的高血壓患者的首選藥[8]。老年人的直立性低血壓發(fā)生率較高，降壓藥的降低血壓效應(yīng)可加重直立位低血壓的癥狀，β受體阻滯劑與其他種類的降壓藥物不同，在患者直立位時引起非常規(guī)的加壓效應(yīng)。這種現(xiàn)象歸因于α受體介導(dǎo)的血管舒張，因而使β受體阻滯劑在各項有關(guān)直立性低血壓研究中均發(fā)揮有益作用。服用降壓藥的老年患者常有眩暈等直立性低血壓癥狀而成為停藥的主要因素。如果能夠緩和直立性低血壓反應(yīng)，無疑具有臨床意義。β受體阻滯劑可明確減輕老年輕度高血壓患者立位時血壓降低的癥狀，而長效β受體阻滯劑治療則有加壓效應(yīng)。因此較其他種類降壓藥，β受體阻滯劑可能使老年患者避免發(fā)生出現(xiàn)體位直立低血壓癥狀。老年患者使用β受體阻滯劑開始量應(yīng)小，根據(jù)療效和反應(yīng)而酌情調(diào)整劑量。β受體阻滯劑的禁忌指征是支氣管痙攣、嚴(yán)重竇性心動過緩、病竇房綜合癥或Ⅱ度以上的傳導(dǎo)阻滯。

2.2.3 鈣通道拮抗劑。有降低外周血管阻力及強大的擴冠作用，并可抗血小板凝集、防止動脈粥樣硬化的形成、保護(hù)血管內(nèi)膜、改善心肌血供。鈣通道拮抗劑對降低老年患者的高血壓卓有成效。對偏頭痛、支氣管痙攣和雷諾現(xiàn)象也有效果。嚴(yán)重左室肥厚(LVH)和僵硬導(dǎo)致的左室舒張功能不全是老年人心力衰竭的常見原因。維拉帕米和地爾硫卓等非雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑可以改善這類患者的左室舒張功能。尤其對合并心率偏快的變異性心絞痛患者更為適用。

鈣通道拮抗劑的不良反應(yīng)包括頭暈、疲勞以及(特別是雙氫吡啶類藥物)水腫。維拉帕米和地爾硫卓減弱心肌收縮力和延緩傳導(dǎo)，在并用β受體阻滯劑治療并有冠心病的老年患者時可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。鈣通道拮抗劑對血脂或血糖代謝無不良影響，但長時間用藥后皮疹發(fā)生率增加。約有19%～38%發(fā)生不同程度的可恢復(fù)的牙齦增生，所以服用鈣通道拮抗劑患者宜檢查牙齦，要形成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

某些有嚴(yán)重高血壓而舌下含服硝苯地平者可能有血壓急劇下降的不良反應(yīng)。一些血壓顯著下降者可能有缺血性T波改變。這種作用可能不是硝苯地平所獨具，在靜脈滴注硝普鈉使血壓下降同樣程度(即下降67/39 mmHg)時也有發(fā)生。缺血性T波變化多見于高血壓患者有超聲診斷為左室肥厚者，以及有嚴(yán)重冠心病者。為了減少血壓突然下降危險，在非常的情況下，應(yīng)該選擇口服長效鈣拮抗劑，而不是用硝苯地平這樣的短效類藥物[9]。

短效的鈣通道阻滯劑可能增加發(fā)生心肌梗死的危險，對于有心肌梗死者增加猝死和心血管事件的危險性。長效的鈣通道拮抗劑可能無此不良反應(yīng)。有研究表明，平均年齡55歲的高血壓患者使用長效的鈣通道阻滯劑氨氯地平與利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑(ACEI)比較，不增加心血管事件的發(fā)生。

2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑。ACEI可以有效地降低老年患者的血壓。ACEI是并有收縮性功能不全低心排量導(dǎo)致的充血性心力衰竭高血壓患者的首選藥，或者用于心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)低于35%～40%的患者，其它的適應(yīng)癥有:逆轉(zhuǎn)老年高血壓患者的左室肥厚，減慢胰島素依賴有蛋白尿腎病的發(fā)展。對于腎功能重度異常者不可使用，要求血清肌酐水平在221μmol/L以下。

ACEI對血脂代謝無不良影響，甚至可以通過改善蛋白尿降低血脂。與噻嗪類利尿劑合用可緩解鉀的丟失幅度。ACEI不損害運動耐受性、精神敏感性和性功能。比較多的不良反應(yīng)是持續(xù)性干咳，發(fā)生率達(dá)15%，尤其常見于老年女性?？人缘牟∫蛏胁磺宄?，但是通常在停藥2～4天消失。對這些患者的處理方法是換用無咳嗽不良反應(yīng)的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)。ACEI的少見不良反應(yīng)有首劑低血壓、皮疹、味覺異常、高血鉀癥、在雙側(cè)腎動脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的急性腎功能衰竭以及少見的血管神經(jīng)水腫。老年人高血壓癥應(yīng)該特別注意，因為腎小球濾過率因增齡而下降，醛固酮過少癥發(fā)生率增加，以及糖尿病或肝素療法均會增加發(fā)生高血鉀的危險[10]。除非存在明顯的低血鉀，否則在使用ACEI時不宜補鉀。對老年高血壓患者開始使用ACEI后必須要多次監(jiān)測血清肌酐和鉀水平。

2.2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。保護(hù)靶器官作用明確，對糖脂代謝無不良影響。適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿等，也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量的利尿劑或雙氫吡啶鈣通道阻滯劑合用。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經(jīng)性水腫[11]。

老年高血壓常有靶器官的損害，常須聯(lián)合用藥，且應(yīng)個體化用藥。研究提示合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑或ACEI;合并急性冠脈綜合征時多選β受體阻滯劑和ACEI;心梗后選用β受體阻滯劑和ACEI;輕度心衰β受體阻滯劑和ACEI;治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提高治療順應(yīng)性;最好不在夜間服用降壓藥，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成[12]。

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