陳 嶼，董鳳英，杜 杰，劉 沖*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北石家莊 050031；2.河北省中醫(yī)院介入放射科，河北石家莊 050017）

·臨床護理研究·

經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護理

陳 嶼1，董鳳英2，杜 杰1，劉 沖2*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北石家莊 050031；2.河北省中醫(yī)院介入放射科，河北石家莊 050017）

【關(guān)鍵詞】椎間盤移位；導(dǎo)管消融術(shù)；護理

doi：10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.051

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，而經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)是經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后的又一項治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，并且取得了良好的臨床效果［1］。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院于2010年5月—2010年11月在C形臂X線機引導(dǎo)下應(yīng)用該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥40例，療效良好，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組40例，男性31例，女性9例，年齡35～66歲，平均49歲，病史2～3年，平均2.1年。病患間隙46個，其中L3/L4間隙2個，L4/L5間隙35個，L5/S1間隙9個。1個病變間盤37例，2個病變間盤3例。病例選擇納入標(biāo)準，①腰腿痛3個月以上，經(jīng)非手術(shù)治療，如臥平板床休息、理療、藥物治療無效。②神經(jīng)張力試驗陽性或者陰性。③影像學(xué)檢查顯示：椎間隙變窄≥正常間隙的75%，椎間盤退行性變，無或有神經(jīng)根輕度受壓（椎間盤向后突出＜6mm），椎間盤無鈣化或脫出。④無椎管或神經(jīng)根管明顯狹窄。⑤患者知情同意。

1.2 設(shè)備與材料：采用美國杰西實業(yè)有限公司提供的Arthm CareSyStem 2000雙極射頻發(fā)生器、1S G套管穿刺針和低溫等離子消融專用汽化棒，使用美國GE公司生產(chǎn)的LCV+C型臂數(shù)字減影血管機做影像引導(dǎo)。

1.3 治療方法：患者取俯臥位，穿刺部位皮膚消毒、鋪巾，給予1%利多卡因逐層浸潤麻醉后，用1SG套管針穿刺。依據(jù)椎間盤突出的位置、髓核突出的方向，調(diào)整進針點的位置和角度，以便達到最佳療效。對于旁中央型和旁側(cè)型腰椎間盤突出癥，穿刺進針點位于病變椎間隙中線旁S～10cm處，與皮膚成35～45°角穿刺；對于中央型腰椎間盤突出癥，進針點應(yīng)略遠離棘突，進針角度要減??；對于極外側(cè)性腰椎間盤突出癥，進針點需略靠近棘突，而進針角度要加大。在C型臂X線機透視引導(dǎo)下，將套管針遠端置入椎間盤內(nèi)，正側(cè)位電視透視證實針尖置于椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)內(nèi)后攝片。拔出穿刺針芯，插入與雙極射頻發(fā)生器連接的低溫等離子射頻消融專用汽化棒，將然后正側(cè)位電視透視設(shè)定并證實汽化棒工作范圍，起點為髓核近側(cè)緣，終點為髓核對側(cè)緣，并攝片。運用40～70℃低溫射頻能量（能量等級為2），腳踏“Coblation”鍵，緩慢推進汽化棒至終點，再改踩“Coagulation”鍵將汽化棒以2cm/S速度回撤至起點，完成1個治療過程，消融和熱凝時間各3min。按穿刺針的2、4、6、S、10、12點6個方向順時針方向旋轉(zhuǎn)，將此治療過程完成6次。治療過程中注意詢問患者是否有特殊不適。退出汽化棒，插入探針，探測椎間隙內(nèi)張力，感到間隙內(nèi)空虛無彈性時，說明腰椎間盤內(nèi)已減壓充分。退出穿刺針，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。術(shù)后3d臥硬板床休息，術(shù)后第3天開始進行腰背部肌群的功能鍛煉，1周后進行近期療效評價。

1.4 療效評價標(biāo)準：根據(jù)Macnab標(biāo)準療效［2］，癥狀完全消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作為優(yōu)；癥狀基本消失，能做輕微工作或堅持工作為良；癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，不能正常工作為尚可；仍有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，或癥狀比術(shù)前加重為差；評定優(yōu)、良、尚可為有效。

2 結(jié) 果

40例患者近期療效明顯，其中優(yōu)26例，良7例，可5例，差2例，有效率為95%。本組所有患者術(shù)畢即感覺腰腿痛癥狀減輕，其中33例患者1周后，癥狀基本消失；5例患者術(shù)后未嚴格按照護理人員的要求臥床休息，雖經(jīng)甘露醇、地塞米松、胞二磷膽堿等藥物治療，1周內(nèi)癥狀仍未完全消失。2例癥狀比術(shù)前加重，1例術(shù)后過早持重，1例椎間盤突出伴有部分鈣化。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理：及時評估患者的心理狀態(tài)，心理護理不僅可以緩解疾病造成的緊張、焦慮等情緒，還可以消除不良情緒對軀體的損害，對病情的好轉(zhuǎn)起到積極作用。本組患者多數(shù)已經(jīng)過非手術(shù)治療效果不佳，對疾病的康復(fù)信心不足，同時因為該手術(shù)是一項新技術(shù)，患者可能會對該項治療產(chǎn)生疑慮，我們針對患者的具體情況，與患者交流和溝通，告知患者此項手術(shù)的特點和相關(guān)知識，以及可能出現(xiàn)的情況和注意事項。并請同病房手術(shù)成功患者現(xiàn)身說教，消除患者思想上的顧慮，以良好心態(tài)配合手術(shù)。完善術(shù)前的相關(guān)檢查，如凝血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查等。做好術(shù)區(qū)備皮，減少術(shù)后感染的機會。術(shù)前1d，為適應(yīng)手術(shù)體位對患者進行有目的的俯臥位訓(xùn)練。教會患者在床上大小便，并向其講解此項訓(xùn)練的重要性及必要性，防止術(shù)后尿潴留及便秘。

3.2 術(shù)中護理：治療前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg，協(xié)助醫(yī)師擺好體位，連接床旁心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測生命體征。常規(guī)消毒鋪巾，同患者語言交流，緩解患者緊張情緒，在手術(shù)穿刺過程中囑患者制動，使之配合治療。如患者情緒高度緊張，應(yīng)暫停手術(shù)操作，同時密切觀察病情變化。

3.3 術(shù)后護理：回病房后密切觀察生命體征變化，注意不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。嚴密觀察局部穿刺點及皮膚有無紅、腫、疼痛等局部炎癥反應(yīng)，下肢活動情況及腰痛的程度。患者活動量減少，胃腸蠕動減慢，易產(chǎn)生便秘，故應(yīng)進食易消化、富含維生素和纖維素的食物。多飲水，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。必要時進行腹部按摩或飲用蜂蜜水潤腸通便。忌食辛辣、刺激性飲食。向患者解釋藥物的治療作用，用藥時間，特殊藥物使用的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，早發(fā)現(xiàn)早處理。囑患者及家屬不要私自服用任何藥物，特殊情況下用藥應(yīng)該在醫(yī)生和護士允許和指導(dǎo)下服用，避免帶來不良后果。術(shù)后功能鍛煉，患者術(shù)后沒有受到專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，未能按時進行康復(fù)訓(xùn)練或過度訓(xùn)練，過早下地負重工作等是導(dǎo)致療效不佳甚至復(fù)發(fā)的主要因素。因此，根據(jù)手術(shù)中減壓和組織損傷情況，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練是十分重要的，同時也是確保手術(shù)效果的必要手段［3］。術(shù)后臥硬板床休息至少3d，臥床姿勢可采取平臥、俯臥、側(cè)臥位，翻身時用力要均勻，肩、胸、腰、臀部在同一水平線。術(shù)后即可臥床進行雙下肢鍛煉，具體方法，術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者直腿抬高鍛煉，雙下肢交替被動抬高練習(xí)，抬高下肢直至出現(xiàn)疼痛，再繼續(xù)上抬少許，以防神經(jīng)根與周圍發(fā)生粘連，防止神經(jīng)根粘連。腰背肌鍛煉術(shù)后第3天開始進行，采用三點、四點、五點支撐法。術(shù)后功能鍛煉時間由短到長，活動范圍由小到大，動作由輕到重，根據(jù)患者的病情、耐受程度循序漸進，持之以恒，以不增加疲勞及疼痛為宜［4］。

3.4 出院指導(dǎo)：應(yīng)囑患者注意預(yù)防各種誘因，如在日常生活中避免久蹲、久坐、久站、久行，3個月內(nèi)避免彎腰負重，禁止參加劇烈運動。指導(dǎo)患者繼續(xù)臥硬板床、臥姿不限，繼續(xù)使用腰圍固定1個月。鼓勵患者繼續(xù)進行適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻?，增加肌肉韌帶，關(guān)節(jié)囊組織的緊張力，加強腰椎的穩(wěn)定性，改善腰椎的血液循環(huán)，矯正不良的身體姿勢。術(shù)后1個月來院復(fù)查，出現(xiàn)不適隨時就診。

4 討 論

腰椎間盤突出癥系因腰椎間盤發(fā)生退行性變，并在外力的作用下，使纖維環(huán)、髓核突出。突出的椎間盤刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛，嚴重影響患者的勞動力及生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥的治療方法包括開放手術(shù)治療、微創(chuàng)治療、非手術(shù)治療。經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)用于治療椎間盤源性疼痛和椎間盤突出癥的原理是，在C型臂X線透視引導(dǎo)下，將一根直徑約1mm穿刺針刺破纖維環(huán)，插入椎間盤內(nèi)，借助穿刺針的孔道椎間盤髓核內(nèi)置入低溫等離子射頻消融專用汽化棒，首先利用低溫等離子體消融技術(shù)實時汽化椎間盤的部分髓核組織，達到減小髓核體積的目的；然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70℃熱凝封閉，以使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，縮小椎間盤總體積，從而進一步降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕間盤組織對神經(jīng)根的刺激。術(shù)后椎間的高度丟失不多，不影響脊柱的穩(wěn)定性及小關(guān)節(jié)正常功能［5，6］。該項技術(shù)操作簡單、微創(chuàng)不留疤痕、不影響脊柱穩(wěn)定性，有著廣泛的應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果顯示近期療效有效率為95%，與相關(guān)文獻報道相同［7］。通過觀察，我們的體會是應(yīng)用該技術(shù)治療椎間盤突出癥雖有諸多優(yōu)勢，適應(yīng)證的選擇欠妥以及術(shù)后未能進行系統(tǒng)的規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練是影響其療效的重要因素。在患者住院治療過程中，護理人員除了做好病情觀察外，應(yīng)教會患者進行系統(tǒng)的功能鍛煉。為防止病變復(fù)發(fā)，還應(yīng)告知患者出院后生活作息中應(yīng)注意的事項，并指導(dǎo)長期的功能鍛煉。系統(tǒng)、規(guī)范的護理可有效提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻】

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［6］郭衛(wèi)平，王義清，曹瑋，等.經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的實驗與臨床觀察［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（29）：3974-3975.

［7］劉沖，田偉明，寇新軍，等.腰椎間盤突出癥經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療60例臨床觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（2C）：634-636.

【中圖分類號】I6S1.53

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1007-3205（2011）07-0S62-03

［收稿日期］2011-04-14；［修回日期］2011-06-02

［基金項目］河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目（092761S1）

［作者簡介］陳嶼（1975-），女，陜西藍田人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事導(dǎo)管室護理研究。

*通訊作者。E-mail：chliu36@126.com