周其富，單立新

（浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000）

·病例報(bào)告·

甲氧明搶救阿曲庫(kù)銨過敏性休克致嚴(yán)重心動(dòng)過緩1例

周其富，單立新

（浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000）

甲氧明；阿曲庫(kù)銨；過敏反應(yīng)

患者，女性，24歲，50kg。術(shù)前診斷顱骨缺損，擬在靜吸復(fù)合全身麻醉下行鈦板修補(bǔ)術(shù)。3個(gè)月前在其他醫(yī)院行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未訴藥物及食物過敏史，現(xiàn)術(shù)前各項(xiàng)檢查正常，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，測(cè)血壓（blood preSSure，BP）16.50/9.S6kPa，心率（heart rate，HI）S4次/min，呼吸（reSpiration rate，II）1S次/min，脈搏血氧飽和度（pulSe oxygen Saturation，SpO2）9S%。麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪唑安定2.5mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚90mg（90S內(nèi)注完）、阿曲庫(kù)銨50mg（60S內(nèi)注完）。誘導(dǎo)完畢后120S，氣管插管順利，控制呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道壓力偏高，后逐漸發(fā)現(xiàn)患者靜脈通道一側(cè)手臂、面部及胸前皮膚潮紅，HI由S4次/min升至141次/ min，BP由14.70/9.20kPa降至6.53/3.S7kPa，考慮為過敏性休克。立即靜脈注射地塞米松10mg，抗過敏治療，加快輸液速度同時(shí)靜脈注射鹽酸甲氧明注射液3mg，欲維持循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，2min后，BP逐漸上升至1S.5/11.2kPa，HI逐漸下降，3min后降至45 次/min時(shí)仍有下降趨勢(shì)，立即靜脈注射阿托品0.5mg，HI繼續(xù)下降至39次/min時(shí)及時(shí)靜脈單次給予腎上腺素10μg，共計(jì)2次，HI開始上升，后升至112次/min，BP平穩(wěn)，此后術(shù)中HI維持在101～112次/min，BP維持在13.43/S.93～1S.22/ 10.7kPa之間，術(shù)畢待生命體征平穩(wěn)，皮膚潮紅退去，拔除氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室，其后行阿曲庫(kù)銨皮試呈陽性。

討論阿曲庫(kù)銨又名阿屈可林，商品名卡肌寧，為中時(shí)效非去極化肌肉松弛藥，阿曲庫(kù)銨是芐異喹啉類化合物，在體內(nèi)主要經(jīng)霍夫曼（Hofmann）降解和非特異酯酶水解，不依賴肝腎代謝、排泄，在臨床麻醉中應(yīng)用普遍。研究指出［1］，國(guó)際上阿曲庫(kù)銨的95%有效劑量（effective doSe，ED95），（平衡麻醉下肌肉松弛藥抑制單刺激肌肉振顫95%的藥量）為0.2mg/kg，臨床上常用2.0～2.5倍ED95（0.4～0.5mg/kg）進(jìn)行誘導(dǎo)后氣管插管，起效時(shí)間窗為2～3min。增大劑量后可以縮短起效時(shí)間，但大劑量（3.0倍ED95）阿曲庫(kù)銨用于全身麻醉誘導(dǎo)可引起組胺釋放，導(dǎo)致患者HI和BP劇烈波動(dòng)。組胺釋放是肌肉松弛藥引起血流動(dòng)力學(xué)改變的重要因素，生理狀態(tài)下體內(nèi)有少量組胺釋放，主要參與循環(huán)的局部調(diào)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些生理過程，并不引起任何病理反應(yīng)，但當(dāng)血漿組胺濃度達(dá)1～2μg/L時(shí)，可引起皮膚及心血管反應(yīng)。組胺對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為，組胺作用于H1和H2受體而引起廣泛的周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，毛細(xì)血管通透性增加，循環(huán)血量減少，引起血壓下降。另外，組胺通過興奮H2受體和刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，對(duì)心肌產(chǎn)生正性變力和正性變時(shí)作用，可使HI增快30%。組胺釋放量與用藥劑量明顯正相關(guān)，組胺濃度達(dá)3～5μg/L時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的休克反應(yīng)。文獻(xiàn)指出阿曲庫(kù)銨引起的過敏反應(yīng)屬I型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)［2］，即IgE抗體與結(jié)締組織、內(nèi)臟和肺的肥大細(xì)胞及血液中嗜堿性粒細(xì)胞表面的受體結(jié)合，當(dāng)抗原-肌肉松弛藥與這些細(xì)胞表面結(jié)合的IgE聯(lián)結(jié)時(shí)，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，導(dǎo)致組織胺大量快速釋放。本例患者在麻醉誘導(dǎo)中靜脈注射阿曲庫(kù)銨50mg（3.0倍ED95）后，出現(xiàn)的系列癥狀屬于典型的阿曲庫(kù)銨過敏反應(yīng)，術(shù)后皮試也證實(shí)。

鹽酸甲氧明注射液為臨床上使用的一種高度選擇性的α1受體激動(dòng)劑［3］，主要用于糾正低血壓，其對(duì)α2、β受體幾乎無作用，一方面興奮α1受體可使小動(dòng)脈收縮，全身血管阻力增加，收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均升高，主動(dòng)脈舒張壓力增高，提高冠脈灌注壓和心肌血流，另一方面它對(duì)心肌無興奮作用，不使心肌耗氧量增加，并且通過提高血壓反射使HI減慢，有利于心臟的保護(hù)。不良反應(yīng)中大劑量時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩癥狀，一般推薦劑量，緩慢靜脈注射3

～5mg。本例患者出現(xiàn)血壓低、心率快等癥狀時(shí)，靜脈注射推薦劑量甲氧明3mg，起初患者動(dòng)脈血壓明顯升高，心率逐漸下降，這也與甲氧明的藥理作用相一致，似乎抗休克治療有效，但患者在用藥3min后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，直至及時(shí)應(yīng)用腎上腺素才予以糾正。我們分析原因可能為，①治療過敏性休克不宜首選甲氧明；②使用甲氧明時(shí)，注射速度可能過快。

綜上所述，我們有以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)，①為減少阿曲庫(kù)銨使用時(shí)的不良反應(yīng)——組胺釋放效應(yīng)，臨床上應(yīng)合理控制劑量，全麻誘導(dǎo)一次劑量不宜超過3.0 倍ED95。②一旦出現(xiàn)過敏性休克，臨床上首先要及時(shí)判斷，其次要使用推薦劑量的腎上腺素［4］，因?yàn)槟I上腺素可以通過激動(dòng)α、β受體，加強(qiáng)心肌收縮，升高血壓，并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，降低毛細(xì)血管通透性，及時(shí)糾正癥狀。③臨床麻醉中使用甲氧明注射液時(shí)要緩慢注射，同時(shí)嚴(yán)密觀察HI的變化，防止嚴(yán)重心動(dòng)過緩的發(fā)生。在應(yīng)用任何藥物的時(shí)候均應(yīng)保持警惕，以杜絕藥物引起的不良傷害。阿曲庫(kù)銨引起的過敏反應(yīng)一般屬I型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，再次接觸時(shí)發(fā)生劇烈反應(yīng)的可能更大，為此應(yīng)警告患者不再接受類似致敏原，并將禁忌藥物登記在病歷卡首頁。

［1］董云霞，賈佳，王媛，等.常用非去極化肌松劑用于氣管插管的相關(guān)現(xiàn)狀研究［J］.實(shí)用藥物與臨床，2010，13（2）：139.

［2］吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010. 112-113.

［3］劉彥，鐘敬泉.心肺腦復(fù)蘇方法（第7講）.血管活性藥物的應(yīng)用與進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2009，37（S）：21-24.

［4］李利華.過敏性休克的診斷及治療［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2009，37（9）：657-659.

I614.27

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1007-3205（2011）07-0763-02

2011-03-31；

2011-06-12

周其富（1976-），男，江西九江人，浙江省紹興市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉及體外循環(huán)研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.007