楊夏 崔莉 白旭華

輸注血小板是臨床為預(yù)防和治療因血小板數(shù)量減少或功能異常導(dǎo)致出血，降低出血病死率的有效治療手段。根據(jù)采集制備方法的不同，血小板制劑分為機(jī)采血小板和手工分離血小板兩種。在臨床治療中，血小板制劑具有針對性生理補(bǔ)償作用，其他藥物制劑無可替代，因而應(yīng)用廣泛。目前，國內(nèi)血小板的用量逐年增大，由于血小板制劑來源少，為了盡可能的滿足患者的治療需求，臨床同時(shí)應(yīng)用了兩種血小板制劑。迄今為止，國內(nèi)關(guān)于上述兩種血小板制劑在臨床應(yīng)用的研究較多。本研究采用循證醫(yī)學(xué)中Meta分析的原理和方法，對國內(nèi)機(jī)采血小板和手工分離血小板的輸注療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，以求能夠指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用兩種血小板制劑，提高臨床輸注效果。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 檢索2000～2010年中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)機(jī)采血小板和手工血小板臨床治療效果的文獻(xiàn)。檢索詞：“機(jī)采血小板”、“單采血小板”、“手工血小板”、“手工分離血小板”、“輸血”、“效果”、“療效”，對檢索到的文獻(xiàn)再輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索繼續(xù)搜索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為符合血小板輸注指征的各類疾病患者；（2）兩種血小板制劑的規(guī)格和輸注方法一致；（3）各研究有一致的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，即：輸注后具備以下之一為有效，否則為無效。①出血征象得到控制；②輸注后血小板計(jì)數(shù)達(dá)20×109/L以上。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：按照納入標(biāo)準(zhǔn)，首先剔除不能用于本研究的論文；其次，經(jīng)過仔細(xì)閱讀后，剔除未做機(jī)采血小板輸注組和手工血小板輸注組對比研究的論文及研究數(shù)據(jù)不明確的和重復(fù)發(fā)表的論文。

1.3 研究方法：（1）從入選文獻(xiàn)中直接獲取機(jī)采血小板組和手工血小板組數(shù)據(jù)（有效例數(shù)/總例數(shù)）。（2）統(tǒng)計(jì)方法：對納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，如果各研究的結(jié)果具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（Peto法）進(jìn)行加權(quán)合并。反之則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（D一L法）對統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并。應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 4.2軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

圖2 機(jī)采血小板和手工血小板輸血不良反應(yīng)的Meta分析結(jié)果

根據(jù)以上文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選納入本次研究的文獻(xiàn)共有13篇，輸注療效分析納入11篇[1-11]，數(shù)據(jù)合并，總計(jì)機(jī)采血小板輸注組1231例，手工血小板輸注組535例。對11篇文獻(xiàn)進(jìn)行齊性檢驗(yàn)，x2=61.23，差異有顯著性（P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并RR值。經(jīng)計(jì)算合并RR值為3.69，95%可信區(qū)間為[1.65,8.24]，合并RR顯著性檢驗(yàn)P＜0.01。機(jī)采血小板的輸注有效率明顯高于手工分離血小板（見圖1）。輸血不良反應(yīng)分析納入8篇[1,6,8,9-13]，數(shù)據(jù)合并，總計(jì)機(jī)采血小板輸注組1044例，手工血小板輸注組429例，各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性x2=10.48，（P=0.16，I2=33.2%），故采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并RR值為0.47，95%可信區(qū)間為[0.31,0.71]，合并RR顯著性檢驗(yàn)P＜0.01。表明：與手工分離血小板相比，機(jī)采血小板組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較低（見圖2）。

3 討論

機(jī)采血小板是使用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集，而后濃縮成為一個(gè)治療量。手工分離血小板是由200ml或400ml全血離心分離血小板，再匯集10個(gè)（200ml全血）或6個(gè)（400ml全血）個(gè)體的血小板成為一個(gè)治療量。機(jī)采血小板由于供者單一，白細(xì)胞和紅細(xì)胞混入少，純度高，保存時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床歡迎；手工分離血小板制備簡單易行，資源條件充足，保存時(shí)間短因而對血小板的損傷小。手工分離血小板一次用量來自多個(gè)供者，免疫因素復(fù)雜，白細(xì)胞和紅細(xì)胞混入機(jī)會多，質(zhì)量不均一，患者輸注后發(fā)生同種免疫和輸血傳播傳染病及細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)較機(jī)采血小板大。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果：機(jī)采血小板輸注組1231例，手工血小板輸注組535例，機(jī)采血小板用量占臨床用量的大多數(shù)，占比70%。相比較國外，尤其是歐美國家，臨床治療主要采用手工分離血小板，只對血小板輸注無效者，才使用機(jī)采血小板[14]，而我國每年采集的無償獻(xiàn)血血液中的血小板大多沒有被有效利用。

本研究結(jié)果顯示：機(jī)采血小板的輸注療效明顯高于手工分離血小板（RR3.69，95%CI1.65，8.24），輸注不良反應(yīng)手工分離血小板發(fā)生率較機(jī)采血小板發(fā)生率高（RR0.47，95%CI0.31，0.71）。雖然使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來排除文獻(xiàn)資料間的異質(zhì)性，一些偏倚和混雜因素依然難以控制，但本文研究結(jié)果仍然能夠反映國內(nèi)機(jī)采血小板和手工分離血小板臨床輸注的現(xiàn)狀和療效差異，為臨床輸血提供有價(jià)值的信息。納入的文獻(xiàn)資料均肯定了兩種血小板制劑的臨床效果，但近幾年的文獻(xiàn)反映臨床血小板輸注面臨到一些問題，即隨著血小板的反復(fù)輸注，患者會出現(xiàn)血小板輸注無效的現(xiàn)象。鐘政榮等[5]發(fā)現(xiàn)：隨著輸注次數(shù)的增加，機(jī)采血小板組的治療有效率下降不明顯，而手工血小板組的治療有效率隨之下降非常明顯。引起血小板輸注無效主要有兩方面原因：免疫因素和非免疫因素。免疫因素主要是由HLA抗體及血小板特異性抗體（HPA）引起的同種免疫，另外，血小板相關(guān)抗體（PALgG）的存在也會導(dǎo)致輸注無效。非免疫因素有發(fā)熱、感染、肝脾腫大、DIC、藥物影響及血小板制劑質(zhì)量等因素。

針對血小板輸注無效和輸注不良反應(yīng)，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高重視，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）掌握輸注原則。減少患者同種異體抗原多次輸入的機(jī)會。針對需要多次輸血的患者如血液病人、腫瘤病人和輸注無效患者，選擇使用機(jī)采血小板。血液病人和腫瘤病人還應(yīng)注意輸注時(shí)機(jī)的把握，做預(yù)防性輸注。因?yàn)楫?dāng)血小板計(jì)數(shù)遠(yuǎn)低于輸血適應(yīng)癥或出血征象嚴(yán)重時(shí)，患者處于骨髓抑制期，輸入的外源性血小板很快被消耗，無法刺激自身骨髓造血機(jī)能，會導(dǎo)致反復(fù)輸注而血小板計(jì)數(shù)毫無改觀的后果。其他危重患者及心臟、骨科和婦科等手術(shù)患者選擇使用手工分離血小板。依照以上原則輸注兩種血小板制劑既可以提高臨床輸注效果，滿足患者的治療需求，又可充分利用現(xiàn)有的無償獻(xiàn)血資源。（2）減少制劑內(nèi)的免疫活性物質(zhì)。去除血小板制劑中的白細(xì)胞，或使用輻照技術(shù)。臨床多采用床邊濾器，即使使用第三代血細(xì)胞濾器，白細(xì)胞碎片依然無法濾除，應(yīng)提倡血站內(nèi)白細(xì)胞過濾[15]。（3）嚴(yán)格控制血小板采集、制備、貯存和運(yùn)輸過程，特別是手工分離血小板，其影響因素較多，需要注意：①2U全血采集時(shí)間應(yīng)控制在6min內(nèi)完成，采集過程注意血液與抗凝劑充分混勻；②血液采集后6h內(nèi)分離制備。止血是血小板與凝血因子協(xié)同作用的結(jié)果，6h內(nèi)分離制備可保留凝血因子活性，提高血小板制劑臨床輸注效果。③采血、轉(zhuǎn)運(yùn)及分離制備的環(huán)境溫度控制在（22±2）℃；選擇最佳離心速度和離心時(shí)間，最佳離心條件需要根據(jù)血站設(shè)備的具體情況確定。④機(jī)采和手工分離血小板貯存及運(yùn)輸注意（22±2）℃震蕩解聚。（4）手工分離血小板輸注前應(yīng)選擇同型輸注、做交叉配血及抗體篩選實(shí)驗(yàn)；建立血小板血型資料庫，針對多次輸血導(dǎo)致血小板輸注無效者，做血小板配合性輸注。

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