李偉 林智勇 周瑩 詹光曄

腺樣體是鼻咽部的淋巴組織，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。處于生長發(fā)育期兒童的腺樣體因反復(fù)發(fā)炎，可刺激腺樣體增生肥大。腺樣體肥大兒童多有睡眠時(shí)打鼾、不安、多動、張口呼吸，部分患兒出現(xiàn)夜驚、遺尿、煩躁、注意力不集中及腺樣體面容,嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。腺樣體肥大患兒是否行手術(shù)治療，是耳鼻喉科醫(yī)師探討的熱門話題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2006年2月～2010年8月來我院就診的腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎患兒200例，其中男125例，女75例，年齡5～10歲，按CT顯示A/N比值將患兒分為3組，A組（A/N比值＜0.6）50例，B組（A/N比值為0.6～0.8）80例，C組（A/N比值＞0.8）70例，就診患者均存在打鼾、張口呼吸、呼吸暫停，查體無明顯扁桃體肥大。

1.2 方法

按慢性鼻竇炎治療指南予各組患兒口服藥物治療慢性鼻竇炎8周，對比治療是否有效。有效指患兒打鼾癥狀明顯改善，無呼吸暫停。

2 結(jié)果 三組患者的療效情況見表1。

表1 三組患者的療效比較

3 討論

腺樣體是淋巴組織，屬于末梢免疫器官，它對從血液、淋巴或周圍其他組織侵入機(jī)體的有害物質(zhì)具有積極的防御作用。有研究表明,年長兒腺樣體切除后并不影響其體液免疫系統(tǒng),Amoro等[1]報(bào)道兒童腺樣體切除術(shù)后血清IgA、IgG 濃度降低,但不低于小兒體液免疫的正常范圍,部分患兒免疫球蛋白在術(shù)后4個(gè)月開始恢復(fù)。但由于腺樣體反復(fù)發(fā)炎感染，腺樣體內(nèi)可存在大量的細(xì)菌和病毒，使腺樣體成為病灶性淋巴組織，即腺樣體作為菌巢為慢性感染提供基礎(chǔ)[2]。當(dāng)患兒有鼻竇炎合并腺樣體炎，進(jìn)行藥物治療時(shí)，暫時(shí)使表面的炎癥消退，癥狀消失。而潛藏在腺樣體內(nèi)的細(xì)菌和病毒仍存在，一旦機(jī)體抵抗力下降，即可能發(fā)生。而腺樣體的炎癥可以引起鼻-鼻竇黏膜的炎癥。鼻-鼻竇的炎癥有可能進(jìn)一步加重腺樣體炎癥。肥大的腺樣體是細(xì)菌聚集的場所,其表面的細(xì)菌及繼發(fā)的免疫反應(yīng)可引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動減低及黏膜炎性水腫,導(dǎo)致鼻炎鼻竇炎發(fā)作。當(dāng)鼻竇炎反復(fù)發(fā)作時(shí),流至鼻咽部的分泌物反復(fù)刺激腺體發(fā)生炎癥反應(yīng),鼻阻塞進(jìn)一步加重,遷延不愈形成慢性鼻竇炎。Vandenberg等[3]研究認(rèn)為在腺樣體肥大伴鼻竇炎的兒童單純的腺樣體手術(shù)有效率達(dá)79%,但Lusk[4]認(rèn)為兒童慢性鼻竇炎僅用腺樣體手術(shù)是無效的。Ungkanont等[5]認(rèn)為腺樣體切除術(shù)被證明是治療兒童鼻竇炎的有效方法，也是兒童慢性鼻竇炎手術(shù)干預(yù)的首要選擇。

腺樣體肥大影響患者鼻腔通氣，若合并慢性鼻竇炎，患者鼻腔粘膜腫脹，加重鼻腔通氣功能障礙，患兒打鼾、張口呼吸等癥狀進(jìn)一步加重，長期上呼吸道阻塞，可使面骨、牙齒發(fā)育障礙,導(dǎo)致“腺樣體面容”，影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)遺尿、注意力不集中、智力減退等反射性神經(jīng)癥狀以及分泌性中耳炎等，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。閻承先[6]指出腺樣體肥大的幼兒除非存在明顯氣道阻塞、聽力損傷和生長發(fā)育障礙,應(yīng)盡量避免過早切除腺樣體;而年長兒,若有明確的腺樣體手術(shù)指征應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。許庚、胡勝祥等[7-8]認(rèn)為腺樣體切除關(guān)鍵要看是否有超過2/3的后鼻孔阻塞、鼻塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間以及鼻咽部是否有膿性分泌物,如腺樣體肥大影響呼吸應(yīng)果斷切除。

A/N比值示臨床上用于測量腺樣體肥大程度的重要指標(biāo)，本研究表明，A/N比值小于0.6合并慢性鼻竇炎的患兒，經(jīng)保守治療后打鼾等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，A/N比值大于0.6小于0.8合并慢性鼻竇炎的患兒，經(jīng)保守治療后部分患兒打鼾等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，部分患兒無明顯改善，A/N比值大于0.8合并慢性鼻竇炎的患兒，經(jīng)保守治療后打鼾等癥狀無明顯改善。A/N比值小于0.6合并慢性鼻竇炎的患兒出現(xiàn)打鼾、張口呼吸主要由于慢性鼻竇炎導(dǎo)致鼻腔粘膜腫脹所致，經(jīng)藥物保守治療后鼻腔粘膜腫脹減輕，癥狀明顯緩解，可繼續(xù)予保守治療，A組中2例無效患兒系藥物治療慢性鼻竇炎效果欠佳導(dǎo)致癥狀無明顯改善；A/N比值大于0.6小于0.8合并慢性鼻竇炎的患兒，鼻腔粘膜腫脹及腺樣體肥大均對打鼾癥狀產(chǎn)生重要影響，在藥物保守治療慢性鼻竇炎后癥狀仍無明顯改善的患者可行手術(shù)切除腺樣體；A/N比值大于0.8合并慢性鼻竇炎的患兒，在腺樣體堵塞后鼻孔情況下，鼻腔粘膜腫脹進(jìn)一步影響鼻腔通氣功能，即使藥物治療后鼻腔粘膜腫脹減輕，腺樣體仍然堵塞后鼻孔，影響患兒的鼻腔通氣，另一方面，該組部分患兒由于腺樣體肥大明顯，影響慢性鼻竇炎的治療效果，因此在積極予藥物治療慢性鼻竇炎的同時(shí)，須行手術(shù)切除腺樣體，C組中3例患兒經(jīng)保守治療后癥狀改善，予復(fù)查CT提示A/N下降至0.65以下，考慮這些患兒腺樣體肥大為長期鼻腔膿涕刺激所致，在鼻竇炎治療有效后，鼻腔膿涕減少，對腺樣體的刺激亦減少，腺樣體肥大減輕，使患兒打鼾等癥狀改善。

綜上所述，腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的患兒，可根據(jù)其A/N比值選擇不同的治療方案，A/N小于0.8的患兒可先予藥物保守治療，若癥狀無明顯改善，可考慮行手術(shù)切除腺樣體；而A/N大于0.8的患兒在予藥物治療的同時(shí)積極行手術(shù)治療切除腺樣體。

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