萬長華

目前的臨床工作中，治療輸尿管結(jié)石一般首選體外沖擊波碎石（ESWL）。通常情況下，療效是很理想的。但有時(shí)候，因?yàn)榻Y(jié)石的大小、梗阻的時(shí)間及嚴(yán)重程度、結(jié)石成分等諸多原因的影響，碎石仍然存在著一定的失敗率。輸尿管鏡（URL）具有安全性高、損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行、治療結(jié)石一步到位等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為ESWL治療失敗后的輸尿管結(jié)石的主要手段之一。選取我院2008年1月～2010年1月中，因輸尿管結(jié)石ESWL治療失敗后，采用輸尿管鏡進(jìn)行治療的52例患者資料，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2010年1月中，因輸尿管結(jié)石ESWL治療失敗后，采用輸尿管鏡進(jìn)行治療的52例患者資料。其中，男性34例,女18例,年齡24～62歲,平均45.5歲。其中，單側(cè)輸尿管結(jié)石2例，其余為雙側(cè)輸尿管結(jié)石。本組患者均經(jīng)泌尿系B超、尿路平片（KUB）及靜脈腎盂造影(IVU)檢查證實(shí)診斷。ESWL治療前結(jié)石大小0.5～3.0cm，結(jié)石橫徑0.5～1.5cm，長徑0.5～3.0cm。病程1個(gè)月～2a,平均13.6個(gè)月。患者平均ESWL次數(shù)1～14次，平均6.5次，每次沖擊2000～2500次。所有病例都于ESWL治療失敗后1～3個(gè)月采用輸尿管鏡下進(jìn)行治療。

1.2 治療方法

本組使用德國的Wolf 8.0/9.8F輸尿管鏡硬性輸尿管腎鏡。取膀胱截石位，硬膜外麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，同時(shí)插入輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)使輸尿管鏡置入輸尿管腔內(nèi)。其中，部分很小的結(jié)石可用鉗夾或擊裂后取出。其余的結(jié)石需要用彈道碎石器擊碎成最大徑小于0.3cm的碎片。然后再用鱷嘴鉗取出或放入膀胱,同時(shí)清除增生的息肉。為了預(yù)防輸尿管鏡術(shù)后發(fā)熱、感染的發(fā)生率，還要應(yīng)用無菌生理鹽水作為沖洗液。患側(cè)放置雙J管2～4周。術(shù)后應(yīng)給予抗感染治療。手術(shù)后3d左右進(jìn)行KUB或超聲檢查。若有結(jié)石殘留，術(shù)后2周可以繼續(xù)應(yīng)用ESWL治療。常規(guī)復(fù)查KUB或IVP后拔除雙J管。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3～30d內(nèi)，應(yīng)用KUB平片或B型超聲檢查，證實(shí)結(jié)石清除率和臨床治療成功率。當(dāng)結(jié)石碎至長徑小于等于0.3cm，評定為臨床治療有效。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管鏡下治療的療效

本組治療全部排石成功。其中有5例碎石不徹底,術(shù)后再行ESWL1-3次,均獲成功。見表1。

表1 輸尿管鏡下治療的療效[n（%）]

2.2 輸尿管鏡下治療的一般情況

本組患者術(shù)后均出現(xiàn)輕度肉眼血尿和尿頻、尿急、尿痛,持續(xù)3～5d,未用藥物自愈。住院期間，26例患者出現(xiàn)血紅蛋白下降，為0.22g/L±0.15g/L，有5例患者患者的體溫超過38.5℃。術(shù)后無嚴(yán)重出血、穿孔、離斷、輸尿管脫套、輸尿管撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者拔除雙J管后半年復(fù)查靜脈腎盂造影，均未見結(jié)石殘留和輸尿管狹窄。見表2。

表2 輸尿管鏡下治療的一般情況

3 討論

ESWL具有非侵入性、痛苦小、安全性高、患者易于接受等特點(diǎn)目前被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療,而且療效確切。但其也有百分之一到百分之二左右的失敗率。其失敗原因一般認(rèn)為：橫徑大于1cm的結(jié)石很難通過輸尿管,容易在輸尿管中嵌頓。此外，草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石比較難碎。還有就是當(dāng)結(jié)石在輸尿管同一部位停留過久,其周圍組織可發(fā)生炎性反應(yīng),甚至產(chǎn)生息肉樣增生、瘢痕形成、管壁增厚、結(jié)石嵌頓等，也不利于結(jié)石排出。因此,如果結(jié)石在同一部位停留大于6個(gè)月以上,經(jīng)1～2次ESWL治療后,未見結(jié)石排出或KUB復(fù)查結(jié)石已碎但位置無明顯變化者,應(yīng)采用輸尿管鏡進(jìn)行治療盡早解除梗阻,保護(hù)腎功能。

URL是治療輸尿管結(jié)石ESWL失敗后最常用的方法之一。本組URL治療輸尿管上段結(jié)石52例，結(jié)石清除率為100%。但URL通常只能將結(jié)石粉碎為長徑小于1cm的碎塊，然后再將部分結(jié)石取出。剩余的大多數(shù)碎塊需術(shù)后自行排出體外。此過程中患者有可能發(fā)生腎絞痛和血尿，還有部分碎石不能自行排出體外，甚至再次造成上尿路梗阻。因此我們避免盲目追求一次性取凈結(jié)石，將會增加輸尿管鏡進(jìn)出輸尿管的次數(shù)，增加輸尿管損傷的機(jī)會。

新型腔內(nèi)碎石技術(shù)是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄的子彈體，使其呈脈沖式來回撞擊手柄中的碎石探針，針尖再撞擊結(jié)石而達(dá)到粉碎結(jié)石目的。該方法能擊碎各種結(jié)石，且不產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而對輸尿管壁不產(chǎn)生熱損傷。另外，沖擊前后振幅不超過0.2cm。這對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，無長期影響。目前治療輸尿管狹窄的方法主要有輸尿管鏡硬性擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、冷刀切開、電刀切開等,成功率64%～85%。我們認(rèn)為輸尿管鏡下氣壓彈道碎石配合輸尿管鏡下內(nèi)切開是治療輸尿管結(jié)石ESWL治療失敗的首選方法之一。同時(shí)，操作一般采用硬膜外麻醉。麻醉后進(jìn)鏡順利，操作安全，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率降低。為了預(yù)防輸尿管鏡術(shù)后發(fā)熱、感染的發(fā)生率，還要應(yīng)用無菌生理鹽水作為沖洗液。使用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石、取石并留置雙J管，術(shù)后再配合ESWL治療上尿路結(jié)石。這種聯(lián)合治療方法很大程度的提高碎石、取石的成功率，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生。

通過我們的研究發(fā)現(xiàn)注意以下措施可以提高手術(shù)操作成功：①輸尿管鏡能否置入。將輸尿管鏡置入輸尿管時(shí)，利用水壓沖開輸尿管開口，同時(shí)置入輸尿管導(dǎo)管做引導(dǎo)，若輸尿管口較松弛，則直接進(jìn)鏡，若輸尿管口較狹窄，需旋轉(zhuǎn)鏡體，用導(dǎo)管挑起管口上唇或側(cè)邊，暴露輸尿管腔，緩慢插入。導(dǎo)管不能插入過深，以超出鏡端2cm為宜，以免推動結(jié)石導(dǎo)致碎石失敗，進(jìn)鏡過程中始終保持視野清晰，直視下沿導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)鏡至結(jié)石部位。②結(jié)石伴較小的息肉,結(jié)石頭不固定,可穿過息肉,先用彈道碎石探針將結(jié)石擊碎取出,然后再切除息肉。如果息肉較大且結(jié)石被息肉嵌頓固定,輸尿管鏡不能穿過,可先切除息肉,一旦見到結(jié)石,立即碎石,使輸尿管鏡通過結(jié)石伴息肉處,以免結(jié)石被灌注液沖入腎盂,然后再切除息肉。③術(shù)中應(yīng)將息肉等結(jié)石周圍包裹組織切除徹底以免術(shù)后輸尿管梗阻和結(jié)石復(fù)發(fā),切除過程中注意不要過多地?fù)p傷輸尿管肌層,以防導(dǎo)致術(shù)后輸尿管形成再狹窄。輸尿管鏡具有放大作用,可清晰分辨出息肉、黏膜和肌肉等結(jié)構(gòu),對較大的息肉全部鉗夾切除,切除深度達(dá)輸尿管壁肌層,切除后用自制的輸尿管鏡針狀電刀電凝電灼基底部。④術(shù)后，為避免退鏡時(shí)引起輸尿管粘膜撕脫，需直視下緩慢退鏡。不要反復(fù)進(jìn)鏡，以減少輸尿管損傷。對于一般輸尿管損傷，若術(shù)中能順利放置雙J管并越過損傷處，保證引流通暢，2～4周均可良好愈合。術(shù)中避免沖水過多或手術(shù)時(shí)間過長,術(shù)中要調(diào)節(jié)灌洗液流速及壓力，術(shù)后應(yīng)給予抗感染治療。

綜上所述，對于ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石，采用輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石具有安全、高效、微創(chuàng)及并發(fā)癥少、治療結(jié)石一步到位等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，操作較簡單，可作為輸尿管結(jié)石的首選治療方法，在臨床工作中值得推廣。

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