邵紅寶 祝黎潔 尤曉明 彭濤 吳升 戴楓

1992年吳開(kāi)俊、李遜等提出經(jīng)皮腎微造瘺、輸尿管鏡碎石取石術(shù)[1]，從2006年起取微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)是我院治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的常用方法，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、取石率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向微創(chuàng)發(fā)展之趨勢(shì)，掌握好該技術(shù)的適應(yīng)證及技巧是治療成功的關(guān)鍵。2007年6月～2011年4月，我們對(duì)52例腎結(jié)石采用微通道經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）氣壓彈道碎石治療，應(yīng)用注射用卡絡(luò)磺鈉防止經(jīng)皮腎鏡術(shù)中、術(shù)后出血27例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例腎結(jié)石患者，男31例，女21例；年齡19～65歲，平均年齡39歲。其中腎盂和腎盞多發(fā)結(jié)石38例，鑄形或鹿角形結(jié)石14例，結(jié)石大小2.0cm×0.8cm～4.0cm×4.8cm（3.0±0.5）cm×（1.0±0.2）cm。術(shù)前行尿常規(guī)、B超、KUB、CT、IVP或逆行造影檢查，腎重度積水25例，中輕度積水19例，8例無(wú)積水。腎實(shí)質(zhì)厚度＜1cm者4例，其中＜0.5cm者2例。復(fù)發(fā)性腎結(jié)石6例。并發(fā)高血壓9例，糖尿病3例，所有患者數(shù)前半年內(nèi)均無(wú)腦梗死、心肌梗死等血管栓塞性疾病史。

將上述患者隨機(jī)分為卡絡(luò)磺鈉組（27例）和對(duì)照組（25例），兩組年齡、結(jié)石大小、合并癥、其他用藥等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

微通道經(jīng)皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石術(shù)。靜脈全身麻醉（第2次或第3次碎石者采用硬膜外麻醉），患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管。然后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面。采用C臂X光及B超雙定位，以第12肋下、11肋間隙或第10肋間隙與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，用腎穿刺針穿入腎中后盞。積水嚴(yán)重者根據(jù)造影劑顯示的輪廓選擇恰當(dāng)?shù)奈恢么┐?。?jiàn)有尿液自穿刺針鞘流出后，推進(jìn)針鞘，退出穿刺針，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，依次從F8開(kāi)始擴(kuò)張至F18，保留peelaway塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎碎石通道。對(duì)于腎皮質(zhì)變薄者，為減少手術(shù)時(shí)間、降低擊打次數(shù)，在確定穿刺位置無(wú)誤后，可繼續(xù)擴(kuò)張至F20。電視監(jiān)視下采用swiss lithoclasA-2氣壓彈道碎石機(jī)碎石，利用灌注泵水壓沖洗結(jié)合鱷魚嘴鉗取出結(jié)石。術(shù)后從腎造瘺口置入F5雙J管于輸尿管內(nèi)，造瘺口處留置腎造瘺管。術(shù)后3d復(fù)查X光、B超，如無(wú)結(jié)石殘留則拔除腎造瘺管，需再次取石者，保留腎造瘺管，間隔1周后再通過(guò)該通道碎石、取石。雙J管術(shù)后1個(gè)月拔除。

卡絡(luò)磺鈉組術(shù)中、術(shù)后常規(guī)靜脈用注射用卡絡(luò)磺鈉80mg，每日2次（用藥時(shí)間為3d，手術(shù)組也應(yīng)運(yùn)用抗生素）。對(duì)照組單純用抗生素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組患者出血量、平均手術(shù)時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

52例患者1次取石40例，2次8例，3次取石2例，結(jié)石清除率91.7%，術(shù)中均未輸血。16例術(shù)后發(fā)熱，其中2例高熱，經(jīng)抗感染后好轉(zhuǎn)。2例腎盂穿孔，10d后拔除腎造瘺管腎盂破口自愈，無(wú)大出血，腎切除、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組患者手術(shù)均獲成功。兩組的出血量、平均手術(shù)時(shí)間及其分析結(jié)果見(jiàn)表1?？ńj(luò)磺鈉組患者在靜脈用藥時(shí)無(wú)任何不適反應(yīng)，用藥后復(fù)查肝、腎功能均無(wú)異常變化，比對(duì)照組患者平均術(shù)后住院天數(shù)減少1～2d。

表1 兩組微通道經(jīng)皮腎鏡情況的比較（x±s）

3 討論

MPCNL為基礎(chǔ)的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)已經(jīng)成為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的基本治療手段，以往各種腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石手術(shù)都不可避免地導(dǎo)致術(shù)后患者腎功能不同程度的損害，術(shù)中結(jié)石難以取出，或取石過(guò)程中造成腎盂腎盞嚴(yán)重撕裂，大出血，且結(jié)石殘留率仍然高達(dá)15%～20%[2]。對(duì)于多發(fā)性腎結(jié)石，尤其是多個(gè)腎盞結(jié)石，由于角度原因，單通道輸尿管鏡或腎鏡有時(shí)很難到達(dá)結(jié)石部位，導(dǎo)致結(jié)石殘留，如果過(guò)于追求取盡各腎盞內(nèi)結(jié)石，強(qiáng)行過(guò)度擺動(dòng)工作通道進(jìn)入各腎盞會(huì)引起穿刺部位腎皮質(zhì)撕裂、大出血等并發(fā)癥。因此目前出血仍是PCNL最主要的并發(fā)癥。本研究主要觀察注射用卡絡(luò)磺鈉在微通道經(jīng)皮腎鏡中減少出血的臨床療效?？ńj(luò)磺鈉系對(duì)安絡(luò)血進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造和化學(xué)修飾后得到的新一代血管性止血藥，其水溶性較安絡(luò)血大50倍，無(wú)擬腎上腺素作用。它通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)毛細(xì)血管斷裂端的回縮而起到止血目的，而且起效迅速、作用持久，臨床上廣泛用于毛細(xì)血管損傷引起的出血[3]。PCNL穿刺通道導(dǎo)致的毛細(xì)血管出血，因此用卡絡(luò)磺鈉防治MPCNL術(shù)后出血應(yīng)有較大的臨床療效?，F(xiàn)已有多篇文獻(xiàn)均報(bào)道了卡絡(luò)磺鈉對(duì)治療泌尿系統(tǒng)、婦科出血的有效性及安全性，他們通過(guò)“肌肉注射或靜脈滴注”給藥[4]。本研究中應(yīng)用注射用卡絡(luò)磺鈉防止經(jīng)皮腎鏡術(shù)中、術(shù)后出血，同樣獲得了較好的療效，且無(wú)任何不良反應(yīng)，為廣大泌尿外科醫(yī)生提供了一種新的有效的止血方法，減少了MPCNL術(shù)的出血。

卡絡(luò)磺鈉不通過(guò)影響凝血系統(tǒng)和抗纖溶系統(tǒng)而發(fā)揮止血作用，這對(duì)防止患者術(shù)后并發(fā)血栓性疾病具有積極意義，尤其是對(duì)于那些既往有血栓性疾病史的患者更為有益。目前我們應(yīng)用卡絡(luò)磺鈉，已不用其他任何止血藥物（包括靜脈、肌肉、口服途徑），非但療效佳，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了使用止血藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，使MPCNL手術(shù)出血量減少、手術(shù)時(shí)間縮短，更加安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 吳開(kāi)俊，李遜，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，21(1):13-15.

[2] Rassweiler JJ，Renner C，Eisenberger F. The management of complex renal stones [J].BJU International，2000，86（8）:919-928.

[3] 吳階平.泌尿外科學(xué)（下卷）[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1218-1220.

[4] 王宇男，韓紅.卡絡(luò)磺鈉在前列腺摘除術(shù)后的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，20（4）:352-353.