李杰 符義軍

面對日益增多的腹部損傷，尤其是腹部多發(fā)傷，快速、準(zhǔn)確地了解傷情是診療的關(guān)鍵[1]。CT檢查的高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，能為臨床診斷和治療提供可靠信息，將其用于腹部創(chuàng)傷評價，可準(zhǔn)確診斷腹部臟器損傷的性質(zhì)、程度和范圍，且具有簡便、快捷、及時的特點[2]?，F(xiàn)將新疆托克遜縣人民醫(yī)院2009年1月～2011年5月間167例腹部創(chuàng)傷病人的CT資料，通過回顧性分析探討腹腔臟器損傷的CT表現(xiàn)及其CT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組167例中，男102例，女65例；年齡11～73歲，平均37.4歲。創(chuàng)傷原因為車禍傷98例、墜落傷32例、鈍器擊傷16例、刀刺傷16例、擠壓傷5例。臨床癥狀體征有腹痛、腹脹、血尿、壓痛、反跳痛、休克等。167例患者均于傷后30min～6h行CT檢查。

1.2 設(shè)備與方法

采用東軟C-2800CT機(jī)，重建矩陣512×512，130kV，150 mAs，層厚10mn，螺距1.5mm，必要時加5mm薄層掃描；掃描范圍：膈頂至右腎下極，必要時作全腹檢查；掃描時間2～4S；一般不予口服造影劑，采用CT平掃，根據(jù)病情部分病人加作團(tuán)注增強(qiáng)掃描。本組167例均經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果與急診CT診斷對照。

2 結(jié)果

167例腹部損傷病人中，CT診斷為單純腹腔積血3例，實質(zhì)臟器損傷164例，包括脾損傷115例、腎臟損傷31例、肝臟損傷28例、腸系膜損傷7例，小腸損傷5例、十二指腸伴胰頭損傷4例，其中26例為2個以上臟器受損的腹部多發(fā)傷，詳見表1。

164例實質(zhì)臟器損傷中合并腹腔積血116例，腹腔積血主要集中在肝脾周和雙側(cè)結(jié)腸旁溝，另有27例合并頭、胸部、腰椎骨折等非腹部損傷。CT診斷結(jié)果與手術(shù)確診符合率為97%（162/167），未診斷正確的5例為與腸系膜血管的合并損傷。狀低密度區(qū)，CT值53～67HU；脾實質(zhì)內(nèi)血腫多為不規(guī)則高密度區(qū)，肝實質(zhì)血腫邊緣多模糊，脾、肝血腫密度區(qū)一般都隨時間推移而縮小。

3.2.3 肝、脾、腎包膜下血腫

影像特征肝、脾、腎外緣新月形稍高或高密度影，局部臟器實質(zhì)受壓變平。脾包膜下血腫使脾的邊緣變平或凹陷，平掃不易發(fā)現(xiàn)時，可行增強(qiáng)掃描。肝包膜下血腫為等密度或低密度區(qū)；腎包膜下血腫表現(xiàn)為腎包膜下半月形、蔥皮樣高密度區(qū)。

3.2.4 胰腺挫傷

相比之下胰腺挫傷臨床中比較少見，影像表現(xiàn)為胰腺局部出現(xiàn)輕、中度增大，邊緣模糊，胰周脂肪層增厚；胰包膜損傷為胰包膜掀起，胰實質(zhì)與包膜間出現(xiàn)低密度影，CT值30～42HU。

表1 164例實質(zhì)臟器損傷的CT診斷顯示

3 討論

3.1 CT診斷腹部創(chuàng)傷的優(yōu)越性

以前對腹部創(chuàng)傷的先行診斷主要依靠臨床癥狀、體征以及腹部穿刺。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，由于螺旋CT具有快速、準(zhǔn)確、無重疊影像干擾、呼吸影響小等優(yōu)點，很快被應(yīng)用到對腹部創(chuàng)傷的先行診斷中，有文獻(xiàn)報道[3]CT：判斷損傷的器官和部位準(zhǔn)確率在80%～90%之間，優(yōu)于其他影像技術(shù)。我們采用高分辨率厚層CT掃描，較之常規(guī)CT和HRCT又明顯提高腹部損傷的檢出率，準(zhǔn)確率達(dá)到了97%，這大大縮短受傷至手術(shù)時間。在腹部創(chuàng)傷的診斷與治療中作用非常突出。

3.2 CT影像的判斷

根據(jù)臨床實際，腹部創(chuàng)傷受損器官多為脾、腎、肝，受傷形式主要是臟器撕裂傷、挫傷和血腫，常在肝脾周和雙側(cè)結(jié)腸旁溝伴腹腔積血。因此，對外傷者行腹部CT檢查，需熟練掌握幾種重要的影像特征。觀察順序一般為：有否氣胸、氣腹、下肺部情況、肝及肝周、脾及脾周、胰腺及十二指腸、腹膜后、腎、腎上腺、下腔靜脈、腹主動脈、胃腸道和系膜、網(wǎng)膜，腹腔有無積血、腹壁肌肉、骨骼[4]。診斷不明確者，可以進(jìn)行增強(qiáng)檢查，以免遺漏診斷。

3.2.1 脾、腎、肝實質(zhì)損傷

CT對于脾、腎、肝直接受損都有很高的敏感性和特異性，重點在低密度影，影呈線狀或條狀、邊界較清楚為撕裂；影呈片狀且邊界模糊為挫傷，其CT值在30～47HU間，部分臟器損傷還會出現(xiàn)有不同程度增大[5]。其中，脾臟是腹部外傷中最常受損傷的臟器，這是因為脾組織脆弱，含血量大，脾損傷后出血多，即使CT圖不明顯，但如見到脾周血塊和腹腔積血，也應(yīng)仔細(xì)尋找有無實質(zhì)損傷，但要注意排除脾分葉、先天切跡等所致假象。肝損傷僅次于脾損傷，由于肝右葉較大且外緣貼近肋骨下緣，所以肝右葉損傷最常見；腎損傷多發(fā)生于暴力損傷或銳器穿透傷，腎破裂多為線樣低密度裂隙，斷裂邊緣呈不規(guī)則斑片樣，常伴腎周血腫，因低密度區(qū)邊界不清常被CT漏診。

3.2.2 肝、脾、腎實質(zhì)內(nèi)血腫

CT影像特征為類圓形稍高或等密度影，大小不等，周圍有環(huán)

3.2.5 腹腔積血

積血主要位于肝脾周、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、Morison囊、結(jié)腸下間隙等處，CT值24～41HU。需要特別指出的是腹部外傷病人往往有多個臟器損傷。選擇可以同時作多部位檢查的CT掃描，能為臨床搶救病人節(jié)省時間。

3.3 CT診斷腹部創(chuàng)傷的局限性

CT檢查雖是腹部外傷的常用診斷方法，但必須是在病情許可的情況下進(jìn)行,如果患有胸、腹、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷或血液動力學(xué)情況不穩(wěn)定的情況，則不宜作CT檢查，否則，可能有病情加重甚至死亡的危險[6]。CT的診斷作用也有—定的限度，對于窄腔臟器及腸系膜、網(wǎng)膜的損傷，CT顯示的常常是間接征象，容易漏檢。此外，CT診斷腹部創(chuàng)傷，受診斷醫(yī)師的經(jīng)驗影響較大，缺乏對影像特征的正確判斷，往往對損傷臟器及嚴(yán)重程度估計不足，或難以確定損傷臟器、腹腔積血量及血腫定位，為臨床診斷和治療提供的信息就會大大減少。

總之，CT在評價各種腹部創(chuàng)傷中是非常有用的工具，在病情許可的情況下，CT檢查可以作為腹部檢查的首選方法，以此為臨床治療提供依據(jù)。

[1] 金琦,黃朔,遇常紅.2229例創(chuàng)傷病人的腹部CT檢查分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2010,33(1):22-23.

[2] 徐百軍.腹部創(chuàng)傷的CT診斷[J].中外健康文摘,2011,8(9):187.

[3] 胡振民.實用創(chuàng)傷影像診斷學(xué)[M].2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010：81.

[4] 韓波,任克.多層螺旋CT在非創(chuàng)傷性急腹癥診斷中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(9):40-41.

[5] 張順玉.4排螺旋CT在腹部創(chuàng)傷的診斷(196例分析) [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009,11(1)：16-17.

[6] 鄭星.腹部創(chuàng)傷的CT診斷及其臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(9):1281-1283.