金光喜

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是我國(guó)常見的急性腦血管疾病，其病死率和致殘率較高[1-2]。近年來，隨著生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變，HICH的發(fā)病率逐漸升高，死亡率及致殘率也居高不下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展也出現(xiàn)了各種不同的用于治療HICH的手術(shù)方式[3]。外科治療效果的差異與手術(shù)方法的選擇密切相關(guān)，手術(shù)方式一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域具有探討意義的問題[4]。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，目前已普遍認(rèn)為采用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)HICH進(jìn)行治療有利于提高生存率和生存質(zhì)量[5]。目前臨床上常采用鎖孔手術(shù)和骨瓣開顱治療HICH，作者比較了這2種手術(shù)方式在治療HICH的臨床效果，旨在探討治療HICH治療的最佳治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2010年12月期間，我科住院治療的HICH患者78人，上述患者均為首次入院治療，發(fā)病時(shí)間距入院治療時(shí)間在24h之內(nèi)，診斷均符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床伴有偏癱、偏盲及偏身感覺障礙，部分患者伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀；頭顱CT提示出血量在30～70ml之間；心肝腎等臟器無器質(zhì)性病變；無血液系統(tǒng)疾病；無嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病等手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者自愿的原則，將其均分為鎖孔組和骨瓣組，鎖孔組39例，其中男25例，女14例，年齡43～77歲，平均年齡（63.5±4.6）歲，平均腦出血量（52.3±7.8）ml，就診時(shí)GCS評(píng)分為（8.5±2.0）分；骨瓣組39例，其中男24例，女15例，年齡40～79歲，平均年齡（64.7±5.2）歲，平均腦出血量（57.6±8.3）ml，就診時(shí)GCS評(píng)分（8.6±2.3）分。兩組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、平均腦出血量、就診時(shí)GCS評(píng)分等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，病例資料具有可比性。

1.2 治療方法 上述患者入院后均完善各項(xiàng)檢查，同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后給予吸氧、抗炎治療，并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及脫水劑，積極控制血壓及血糖，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)?？谱o(hù)理措施。

1.2.1 鎖孔手術(shù)組手術(shù)方案 對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，根據(jù)CT檢查結(jié)果，標(biāo)記出血腫中心投影點(diǎn)，切開皮膚約4～5cm，鉆孔后咬開顱骨，做出以定位點(diǎn)為中心的直徑約為2cm的骨孔后切開硬腦膜，避開血管后沿腦回切開皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔。在顯微操作下逐步吸除血腫，當(dāng)顱壓下降后，用單片窄腦壓板在各方向依次輕挑血腫壁，用以吸除游離血腫。對(duì)于血腫邊界的絲狀物，采取略微離開腦組織電凝的方式，對(duì)于血腫壁的小血塊，用醫(yī)用明膠海綿貼敷。

1.2.2 骨瓣開顱組手術(shù)方案 在患者全身麻醉的情況下，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱方式，從中線旁3cm至頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，經(jīng)耳前1cm止于顴弓，然后將骨瓣翻向顳側(cè)，皮瓣翻向前下方。清除血腫后，血腫腔內(nèi)放置引流管引流，在附近皮膚戳口將引流管引出，采取常規(guī)浮動(dòng)骨瓣，同時(shí)咬除部分顳骨。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者術(shù)后2周，觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括局部血腫、肺部感染、消化道出血和尿路感染；兩組患者治療2個(gè)月后，根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)量表和Barthel評(píng)分表評(píng)定臨床療效[7]:（1）5分為優(yōu)，患者無神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)正常工作；（2）4分為良，患者有輕度神經(jīng)功能障礙，生活能夠自理；（3）3分為中，患者不能隨意走動(dòng)，生活不能自理；（4）2分為差，患者為植物生存狀態(tài)；（5）1分為死亡。將優(yōu)+良病例合計(jì)為臨床恢復(fù)滿意病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組患者觀察記錄所得計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率表示，采用SPSS16.0軟件行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者術(shù)后2周并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后2周局部血腫、肺部感染、消化道出血和尿路感染發(fā)生情況比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨瓣組患者上述術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著多于鎖孔組患者。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后2周并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療2個(gè)月后臨床療效比較 兩組患者治療2個(gè)月后，臨床恢復(fù)滿意率分別為46.2%(18/39)和69.2%(27/39)，臨床恢復(fù)滿意病例比較，x2=4.255，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者治療2個(gè)月后臨床療效比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床上對(duì)于HICH的外科治療方案包括去小骨窗開顱、常規(guī)骨瓣開顱、鉆孔引流和立體定向血腫抽吸等[8]。HICH外科治療目的在于清除顱內(nèi)血腫，同時(shí)降低顱內(nèi)壓，令受壓的神經(jīng)元功能恢復(fù)，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。清除顱內(nèi)血腫有利于降低血腫內(nèi)各種成分(如血漿、血紅蛋白)的分解產(chǎn)物和體內(nèi)炎性介質(zhì)對(duì)周邊半暗區(qū)腦組織造成的細(xì)胞毒性損傷及促水腫反應(yīng)[9]。

治療HICH的鎖孔手術(shù)是1971年由Wilson首先提出，該手術(shù)方法是微創(chuàng)神經(jīng)外科的標(biāo)志。其臨床治療宗旨是根據(jù)患者血腫情況及解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，將有限的空間充分利用，在手術(shù)過程中盡量減少不必要的破壞或暴露，以最小的損傷取得最佳的臨床手術(shù)治療效果[10]。鎖孔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于[11]:（1）手術(shù)切口小，顱骨損傷范圍小，能夠減少不必要的腦組織暴露及對(duì)病灶周圍腦組織的損傷；（2）術(shù)中手術(shù)視野滿意，能夠滿足手術(shù)的需要；（3）手術(shù)醫(yī)師術(shù)中能夠準(zhǔn)確區(qū)分血腫范圍與正常腦組織的界限；（4）術(shù)中能夠識(shí)別出血腫周邊的小血管，并在手術(shù)過程中加以保護(hù)，避免引起新的出血從而加重病情；（5）術(shù)中可以在不損傷正常腦組織的情況下，準(zhǔn)確電凝活動(dòng)性出血的血管；（6）該手術(shù)后，患者恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生率低，患者住院時(shí)間短。Schramm等[12]認(rèn)為鎖孔手術(shù)的概念是根據(jù)明確的解剖標(biāo)記定位及病變具體特征的結(jié)合而定義，對(duì)于術(shù)中骨瓣的大小無明確的規(guī)定與要求。鎖孔手術(shù)不僅是手術(shù)切口小如“鎖孔”，更重要的是在手術(shù)過程中，其手術(shù)徑路對(duì)腦組織造成的創(chuàng)傷小，同時(shí)也能充分暴露病灶區(qū)的組織結(jié)構(gòu)，其臨床療效顯著好于常規(guī)外科手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)張立勇等[13]認(rèn)為，鎖孔手術(shù)由于術(shù)中所做顱骨骨窗較小，所做顱骨骨窗和硬腦膜切口、腦組織切口大小相當(dāng)，吸除顱內(nèi)血腫在患者顱壓下降后，在骨窗周圍的血腫外壁腦組織仍能夠緊貼顱骨，不會(huì)發(fā)生塌陷的情況，同時(shí)血腫周圍的腦組織不會(huì)隨著顱內(nèi)血腫的清除而立即發(fā)生收縮。因此在臨床外科手術(shù)過程中，患者顱內(nèi)血腫腔能夠自然張開，使其處于空腔狀態(tài)，因而具有滿意的手術(shù)視野和手術(shù)空間，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

作者通過臨床療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，鎖孔手術(shù)和骨瓣開顱治療HICH時(shí)，前者術(shù)后局部血腫、肺部感染、消化道出血和尿路感染的發(fā)生率顯著低于后者，兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療2個(gè)月后，兩組患者臨床恢復(fù)滿意率分別為46.2%(18/39)和69.2%(27/39)，臨床恢復(fù)滿意病例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，選擇外科手術(shù)方式治療HICH時(shí)，應(yīng)首選鎖孔手術(shù)方式，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)提高臨床療效?；诖朔N手術(shù)方式的優(yōu)良效果，故值得臨床加以實(shí)施與推廣。

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