陳建婷 蘇玉強 郭龍 盧煜

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年10月至2011年3月我院門診及住院行靜脈麻醉下無痛胃鏡診治術患者1020例（無痛組），男485例，女535例；年齡15～79歲，體重34～85kg。其中胃鏡下息肉高頻電凝切除治療26例，注射及電凝止血術60例，食管支架放置術2例，胃鏡下取異物5例。同期行普通胃鏡診治的患者1020例作對照組，男508例，女512例，年齡18～73歲，體重40～78kg。兩組在性別、年齡、體重方面均無統(tǒng)計學差異，兩組操作醫(yī)師固定。兩組患者術前均無嚴重心、肺疾病，血壓控制正常。

1.2 方法

術前篩選病人，確定無麻醉禁忌，準備電子胃鏡、氧氣、多功能監(jiān)護儀、氣管插管器械、麻醉機等。所有患者在胃鏡診療前必須行心電圖檢查，剔除心功能Ⅲ級或心電圖嚴重異常者。兩組病人均用監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏、血氧飽和度、心率、呼吸。并在胃鏡診療前、中、后用血壓計各測血壓1次。無痛組患者檢查前，先建立一條靜脈通道，靜脈滴注枸櫞酸芬太尼0.03～0.05mg，2～3分鐘后以(1～1.5)mg/kg的劑量均速靜注丙泊酚，觀察患者意識，使檢查者處于深睡狀態(tài)后開始胃鏡操作檢查；檢查過程中出現(xiàn)肢體活動再追加丙泊酚(0.5～1)mg／kg的劑量，以維持滿意的麻醉。詳細觀察記錄患者診療前、中、后的心率、血壓及血氧飽和度、丙泊酚及芬太尼用量，檢查者蘇醒時間。檢查中出現(xiàn)呼吸頻率＜10次／分鐘、氧飽和度＜90%時抬高下頜或面罩吸氧；心率減慢60次／分以下時用阿托品；血壓下降30%靜注麻黃素10mg。觀察并詢問患者的感覺(包括睡眠深度及對檢查的記憶)。檢查結束后觀察15～30min，醫(yī)生確定后方可離開。對照組按常規(guī)檢查方法進行操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者胃鏡完成情況、咽部反射發(fā)生率、胃鏡操作時間，檢查完畢記錄不良反應發(fā)生情況，術后詢問病人對檢查的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件分析全部數(shù)據(jù)，計數(shù)資料統(tǒng)計結果采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢查成功率 無痛組:1020例接受靜脈麻醉胃鏡檢查均順利完成操作，成功率100%。對照組:1020例中1001例順利完成操作，有10例因不能配合終止檢查，9例因害怕痛苦放棄檢查，總成功率98.13%。無痛組成功率高于對照組，但兩者沒有統(tǒng)計學顯著差異（P＞0.05）。無痛組無胃鏡復診病例，對照組10例需胃鏡復診，其中1例因病變觀察欠滿意，9例因病理取材不滿意，總的胃鏡復診率0.98%。無痛組胃鏡復診率低于對照組，但兩者無統(tǒng)計學顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 檢查時間 無痛組平均胃鏡檢查、操作時間3～20min。停止用藥后蘇醒時間（5±1.3）min；對照組平均胃鏡操作時間5～10min。

2.3 患者滿意度無痛組咽部反射消失，無惡心、嘔吐表現(xiàn)，偶有嗆咳、躁動者，追加丙泊酚后反射消失。對照組出現(xiàn)明顯咽部反射如惡心、嘔吐、呃逆共241例，占23.63%，無痛組咽部反射率顯著少于對照組（P＜0.01）。無痛組患者依從性好，對胃鏡診治過程均表示不知道，術后咽部也沒有不適感，患者滿意度100%。對照組患者表示滿意249例（24.48%），一般325例（31.90%），感到檢查過程痛苦不滿意者446例（43.62%），兩組間滿意度有顯著差異（P＜0.01）。察，避免了漏診誤診，提高診斷率，使鏡下治療更容易選準部位，避免誤傷正常黏膜組織，減輕患者痛苦及伴有其他并發(fā)癥患者的危險性［3-4］。丙泊酚、芬太尼用于無痛胃鏡診療需注意以下幾點：(1)應在有臨床使用芬太尼、丙泊酚經驗的熟悉麻醉知識與心肺復蘇技術的麻醉專業(yè)人員和操作熟練的內鏡醫(yī)師配合下共同完成［5］；(2)在實施無痛胃鏡檢查治療時應全程監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏、氧飽和度，鼻導管給氧，備好急救藥品及面罩加壓給氧和氣管插管的器械。術中給藥過程中，若出現(xiàn)血壓明顯下降，可給麻黃素10～15mg/次；若心率下降給阿托品（0.3～0.5）mg/次,靜脈推

表1 胃鏡操作時間及患者反應情況

2.4 并發(fā)癥 檢查過程中密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度變化，并以血壓低于85／60mmHg或高于150／100mmHg判斷為血壓異常，心率增快超過110次或低于60次 判斷為心率異常，血氧飽和度下降低于90%判斷為異常。無痛組給藥后血壓、心率、血氧飽和度有不同程度下降，但多數(shù)都在正常范圍之內，對于少數(shù)血壓下降明顯者給予麻黃素5～10mg靜脈推注，對心率減慢低于60次者用0.3～0.5mg阿托品靜脈推注后均恢復正常。對血氧飽和度降低者給氧后很快緩解，無嚴重低氧血癥發(fā)生。呃逆l例，眩暈15例，與喚醒時間過早有關。一例清醒后出現(xiàn)四肢不能活動，未做特殊處理2小時后正常。對照組術中血壓、心率、血氧飽和度變化多較無痛組明顯，對照組患者檢查結束后觀察血壓、心率、血氧飽和度均恢復正常，但術后尚有86例（8.45%）出現(xiàn)咽部疼痛不適。無痛組與對照組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)胃鏡檢查是在咽喉表面麻醉下進行，檢查過程中咽喉不適、惡心、等不適感覺普遍存在，影響鏡檢操作和鏡查質量，檢查中的痛苦和對胃鏡檢查的不適記憶會影響以后的復診。丙泊酚是目前廣泛使用的靜脈麻醉鎮(zhèn)靜藥，起效迅速，靜脈內注射后30s起效，作用時間短，1次靜脈注射后10～15min即可完全清醒，術后頭痛和惡心嘔吐發(fā)生率低，甚至有減少惡心嘔吐的作用。常見副作用有輕度的呼吸循環(huán)抑制、過敏樣反應等［1］。芬太尼是阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，止痛作用是哌替啶的100倍、嗎啡的80倍；起效快，靜脈內注射3min起效；作用時間短，靜脈內注射鎮(zhèn)痛維持時間30～60min；常見副作用是呼吸抑制（可用納洛酮解除）、胸腹肌肉僵硬（主要見于較大量快速靜脈內注時）和心動過緩。由于丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱，不能有效抑制應激，反而因鎮(zhèn)靜過深導致一些不良反應，劑量過大時可加重呼吸、循環(huán)的抑制作用［2］，因此將丙泊酚與芬太尼復合用于無痛胃鏡檢查中，消除患者的恐懼心理，檢查中沒有痛苦，無不適記憶，且有深睡、欣快、愉悅感，比傳統(tǒng)胃鏡檢查更加人性化，使更多人可以接受胃鏡檢查，解決了部分患者常規(guī)操作下反應重、不能耐受而導致的診斷中斷或拒絕檢查的缺點，有助于詳細診斷和徹底治療，況且患者在麻醉狀態(tài)下，食管、胃蠕動減弱，使鏡下觀察更清晰、準確，便于細小病變的觀注［6-7］；(3)患者蘇醒后留觀30分鐘，部分患者有輕微頭暈，離院前要做以下評判：①呼吸循環(huán)體征等穩(wěn)定；②意識和定向力恢復正常；③坐起與走動無明顯眩暈、惡心嘔吐，閉目站立無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。向患者交待術后當天不能騎車、駕駛，不能從事高空作業(yè)等，以防意外。（4）禁忌證：急性上呼吸道感染、咳嗽咳痰明顯者、嚴重阻塞性肺疾患、胃潴留、患嚴重高血壓病、心肝腎疾病、有麻醉鎮(zhèn)靜藥過敏史者均應視為絕對禁忌證，嚴重鼾癥及過度肥胖或睡眠呼吸暫停綜合征患者宜慎重［8］。

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